新医改决策：公立医院改革等八关键点破局在即

　　本报记者 王世玲 北京报道

　　编者按

　　相比2007年，2008年的中国医改，从卫生经济理论延伸到了具体细节操作与政策制定。相比2007年理论和路径之争，2008年的中国医改争论更加聚焦利益调整。

　　随着新医改方案征求意见稿正式对外公布，参与争论和讨论不再仅是专家和学界，围绕医和药展延出的各种复杂链条上，相关的政府管理部门、行业协会、医院负责人等操作利益方都纷纷亮相。

　　2007年底，我们总结中国医改，选取了对医改政策研究酝酿期发挥重要作用的三名学界专家，分别展示了学者们对中国医改开出的不同“药方”，试图为公众展现中国医改理论争论的8个关键点。

　　2008年底，我们的“切口”更为开阔——面对1.3万字的新医改方案制度描绘，学者，和医药利益相关者们，即协会代表、企业、医院、政府官员有不同的声音。

　　希望以此为切入点，再次为公众展现，中国医改进入政策操作阶段的8个关键点。

　　10月14日，新医改方案对外公布，正式公开征求意见。

　　从厚达40页的内容中，公众还是看到了两年来的争议达到的共识：财政“埋单”公共卫生、医保全民覆盖、加大政府卫生投入、投向倾向基层、强调基本、供需兼补等。

　　然而，共识后争论没有止步。

　　医改关键性的制度和体制改革设计到底是什么？学者和业界在寻找。在学界看来，最怕的是看似方案观点包罗各方观点、颇有地方试验空间，但利益却隐藏在前后观点矛盾的“迷雾”中。

　　拨开“迷雾”，需要从以下8个关键点入手。

　　重构药品流通体制

　　朱恒鹏(中国社科院经济研究所研究员)：新医改方案中提出的“基本药物供应体系”，即政府组织的定点生产、统一价格、统一配送”制度，实质上是“药物统购统销”模式。

　　这种做法必然会导致药品生产和配送的行政垄断局面。更重要的是，这种模式可能导致的全方位垄断局面。即这意味着行政部门将垄断全国基本药物，可能占全部药品消费的70%以上。

　　实质上，由于占据药品零售70%以上市场份额的公立大中型医院严重偏好高价药、排斥廉价药，从而极大地抑制了这种高效率的市场化药品配送模式的发展。

　　所以，解决廉价药问题关键是医疗服务体制改革，医院运行体制改革。即现行医药定价机制，用经济激励办法来促进医院合理用药，是基本药物制度“落地”的根源性改革方向。

　　于明德(中国医药企业管理协会副行业会长)：基本药物真的没人生产？2006年统计数据显示，中国生产化学制剂厂家4000多，中成药7000多。我国药品制剂生产能力严重供过于求。在这种情况下怎么会有廉价药缺失？部分廉价药缺失的根本原因是以药养医的卫生体制，关键是医院不愿采购。

　　显然，这种做法是统购统销思维方式，弊端是割裂了市场主体——生产、流通、使用三方的供应链，妨碍了供需双方的直接联系，强化了行政性市场垄断，可能引发的后果：效率低下、没有服务、资源浪费等。

　　“收支两条线”期待

　　顾昕(北京大学政府管理学院教授)：“收支两条线”是指医疗机构依然收费，但收来的费由政府收上去，再由政府会同政府其他拨款分配给医疗机构。这样一来，医疗机构固然没有任何动力多收费。但它也没有动力为大家多提供和改善服务。这种情况下，政府必须设定很多的评价指标体系去激励他们，事实上，行政机构面对这么多的医疗机构，如何做到科学合理的评估？

　　现在新方案里显示，公立医疗机构中试行“收支两条线”。但在市场经济的大环境中，这无论如何是不可能的，其中“超收上缴”最不可行。很多医院哪怕实际上有盈余，最后也会在账目上弄成“微亏”。

　　医药定价体系之辩

　　牛正乾(九州通集团副总经理)：新医改方案尽管强调政府定价要“客观反映市场供求情况和生产服务成本变化的医疗服务和药品价格形成机制”，而实际上，由政府定价不可能完成这个反映的。政府作为一个行政管理机关，对药品的定价永远都不可能真实反映市场情况。

　　刘国恩(北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任)：医疗价格扭曲，是长期以来价格管制导致的。医疗服务和其他服务是一样的，都得发挥价格机制的作用。价格是反映商品供需情况的指标，也是调节供需矛盾最有效的指标。

　　新方案里提到医药价格形成机制中要发挥市场机制，但马上又提要政府管制，即政府继续要对医药制定指导价，分级定价。这里面充满了矛盾。如果医保部门能够发挥对医药价格的“谈判”作用，完全没有必要对事先人为的制定价格。

　　公立医院改革

　　余晖(中国社科院工业经济研究所研究员)：国际经验表明，一个合理的医疗服务体系应该由以提供门诊服务为主的社区诊所和提供住院治疗为主的专科医院构成，而这些医疗机构是否公立并不重要。

　　推动公立机构走向法人化，实现政事分开势在必行。在法人化的制度环境中，所有医疗机构同政府行政部门(尤其是卫生行政部门)没有任何上下级隶属关系。这些机构成为货真价实的法人，其法人代表对其所有活动，包括人员聘用、服务提供、资产购置、借贷与投资等，承担所有法律(民事和刑事)责任。现有公立医院及其管理者的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而不应有行政级别的高低上下之分。

　　顾昕：无论是公立医疗机构还是非公立医疗机构，都应对具有独立法人资格，依照法人治理结构的要求，建立独立于投资者的自主管理机构(如董事会或管理委员会、董事会或管理委员会下的院长负责制等)，享有独立的人事任免权和财产权，并独立地承担民事责任。

　　新医改方案尽管强调了落实公立医疗机构的法人地位，但在其具体内容中又要实行公立医院的“收支分开管理”，公立医疗机构服务收费和药费等收入要上缴，再由卫生行政部门下拨，这实际是否定了公立医疗机构作为法人所应当具有的独立财产权。同时卫生行政部门还享有对公立医院的人事任免、考核、奖惩等权力，这样否定了公立医院的独立的人事权。这不利于公立医院作为独立法人参与医疗市场的竞争。

　　管办分离

　　顾昕：实质上，从某种意义上看，新方案异化了“管办分开”的本意。如新方案中提出“按照政事分开、管办分开、属地化和全行业管理的原则，合理确定不同层级政府之间、政府与医药卫生机构之间的职责范围……”

　　从文中可见，管办分开好像仅是要合理确定不同层级政府之间、政府与医药卫生机构之间的职责范围。事实上，管办分开，应当是指医药卫生行政管理部门作为行政管理机关，与被监管对象脱离行政隶属关系，而不是职能划分问题。如果监管者与被监管者存在行政隶属关系，监管者不仅无法监管被监管者，对其他没有隶属关系的被监管者也不公平。

　　孙启银(亿仁投资集团主席)：最重要的部分是要把“管办分开”明晰出来，不然，很难有公平的监管环境。方案对如何“管办分开”语焉不详，地方操作留下了很大“口子”。而这一问题，是建立公平的医疗市场监管环境的基础。

　　即如果卫生部门“办”医院，对民营医院而言，公平的竞争环境可能不容易获得，如是否纳入新农合和医保定点医院。

　　社区卫生体系

　　顾昕：新医改方案中第九部分中关于“基层医疗卫生机构运行机制”，主张实行“收支两条线”和“药品零差价”。在政府增加投入的前提下，城乡公立基层卫生机构维持低价运行，其中原来面向老百姓的15%药品加价取消。这种思路是一直行政化的误区。

　　实质上，这种做法在有些经济发达的城市开始试验起来了。但问题随之产生了，政府大额投入，再加上“药品零差价”的实质是由财政代替老百姓为15%的差价埋单。“药品零差价”没有切断社区卫生服务机构的收入与卖药的关系，因为卖得越多，就可以让财政当更大的“冤大头”。如此一来，社区卫生服务机构几乎变成了专职卖药者，这将会极大地打击零售药店的正常发展。

　　阎衡秋(北京普祥医院院长)：实质上，民营医院在做公益性卫生服务上比公立医院更有动力。由于公立社区医院人员运行经费国家“包”着，医务人员拿固定工资缺乏工作热情。而民营医院因为要参与竞争，不仅乐于承担公益性服务，而且在要质量和服务态度上下足功夫。

　　社会资本的逐利性并非前进的阻碍，在有效监管下反而是提升社区医疗效率、活力、质量的内在动力。

　　董朝晖(人保部社会保障研究所助理研究员)：国际经验不可不鉴。无论经济发展水平如何，多数国家基本卫生服务提供，多半是私人投资为主，政府只在“市场”不愿意去做的地方，去直接举办社区卫生服务机构。如果过于强调政府直接投入举办社区医疗，再配之管办不分体制，自然会对社会资本产生“挤出效应”，竞争产生效率从何谈起。

　　社会资本参与医疗空间

　　刘国恩：如果要开放这个市场，目的是扩大供应能力。那么，就不应该强调公私之间的差别，要制定更为有效、公平的政策。可以提供医疗机构的准入条件，但这个条件应该是一视同仁，无论公私。

　　但方案在另一处，即“进一步完善医疗服务体系”中提出“坚持公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”。这样，我们就看不懂了，一头雾水。这种提法和刚才讲到的“多元化办医投入方式”相矛盾的。既然希望社会资本进入医疗市场，扩大供给，但又为什么提出谁做主导谁是辅？

　　余晖：方案中的指导思想中明确了“实行政事分开、管办分开、医药分开和营利非营利分开”，但在此后又多次提及从中央、省、市、县、区和乡村要直接举办(或维持)相当数量的公立医院。

　　此外，《意见》中的这些具体建议内容还与《意见》中有关卫生部门“实施全行业管理”的原则相抵触。因为，全行业管理的前提是政府卫生行政管理部门必须保持对所有被监管对象一视同仁的位置，不应有“我自己办的”和“不是我办的”不同监管对象，否则，该行政部门就不可能客观、公正、无歧视地行使其“统一规划、统一准入和统一监管”的行政权力，也不利于鼓励社会资源投资医疗卫生事业。

　　重构卫生监管体系

　　余晖：在我国现行公共管理中，政府作为监管者和行政管理者的身份和职能常常混杂，这是各个领域监管体制混乱以及监管效果不佳的总根源。就医疗卫生而言，这一问题主要体现在卫生行政部门与某些医疗卫生服务机构存在上下级关系，监管者和行政管理不分，常常导致监管失灵。比如，卫生行政部门对下级直属机构的行为错误有可能采取隐瞒、包庇甚至纵容的立场。

　　因此，医药卫生监管体制的改革，首要问题是监管机构的重建。要做到这一点，医疗服务必须实行管办分离的改革，尤其是公立医院机构的法人化甚至民营化，让医疗机构与卫生行政部门脱离上下级关系。

　　理论上，卫生领域中具体的监管机构可以是公立组织，也可以是民间组织(或协会)。实际上，在很多发达国家和发展中国家，民办的医学会或者医师协会在医疗服务的市场准入和质量控制方面扮演着重要的角色。中国的情形有所不同。在目前民间协会组织发展不力的大格局下，政府行政部门扮演主要的监管角色依然是必要的。但从长远来看，监管应该成为一种独立的公共服务。推进政事分开、让监管机构成为独立的公立法人而与行政部门脱钩，同时政府将一部分监管责任从行政部门转移到协会组织，应该成为改革的方向。

　　明确了谁是监管者之后，下一个重要问题就是监管职能的确定和划分。就医疗卫生领域而言，监管的主要职能是控制医疗卫生服务和药品的市场准入和质量标准。

　　除了市场准入和质量监管之外，另外一个重要的监管领域就是鼓励竞争和反垄断。尽管医疗服务领域的确存在着严重的垄断问题，但目前反垄断的问题尚未提到医疗卫生监管体制改革的日程上来。随着市场化改革的深入和竞争的加剧，特别是反垄断法制体系的健全，这方面的监管改革必将日益受到各方面的关注。

　　总体而说，对于大多数医疗服务和药品，哪怕是属于“基本”的范畴，价格并不应该成为监管的重点。实际上，价格是市场参与者讨价还价的结果，而公立机构完全可以参与到这一过程中。随着全民医保的推进，公立医保机构以付费者的身份通过集团购买医疗或医药服务来实施价格控制，是更为有效的办法。

　　在管办分离得到落实的前提下，一定是管办分离为前提，卫生行政部门应该也必须成为医疗卫生事业全行业的监管者，因此医疗卫生监管体系的整合可以提到议事日程。要成为医疗服务事业全行业的监管者，必然的选择就是“卫生大部制”，最佳组织形式就是国家健康委员会。21世纪经济报道