专家谈医改方案：公立医院改革难点无确切药方

　　国家发改委昨日发布《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》,“难产”两年多的新医改方案终于出炉。

　　新方案有哪些新意和亮点?又将给老百姓带来哪些实惠?本报记者特邀有关专家,从洋洋洒洒上万言的新方案中择取精华,深入解读新医改方案。

　　全民覆盖“三合一”趋势打破城乡壁垒

　　摘录城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸,提高保障水平。随着经济社会发展,逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一。

　　点评医疗保障是医改的核心。以往只有城镇职工医保,这两年国家大力发展城镇居民医保、新型农村合作医疗,这三块加起来基本覆盖城乡,称为“全民医保”。但三者筹资水平、保障水平差别很大,而且分属社保、卫生部门管理,不利于统筹协调。这次方案不仅提出明确的参保率指标,更描绘了最终实现医保“三合一”的制度前景。

　　基本药物制度防止医生滥开新药贵药

　　摘录建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。由国家实行招标定点生产或集中采购,直接配送,减少中间环节,在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价,确保基本药物的生产供应,保障群众基本用药。

　　城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物,其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录,报销比例明显高于非基本药物。

　　基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80%。完善基本药物的医保报销政策,提高合理用药水平,减轻群众基本用药费用负担。

　　点评目前,我国药物80%是由医院“开”出去的。建立国家基本药物制度,有利于防止医生滥开大处方、新药贵药宰患者。为了避免“一刀切”,医改方案对医院“区别对待”:规定乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构全部使用“基本药物”,其他各级医院如三甲医院按一定比例使用。

　　公立医院公益性为主改革以药补医

　　摘录探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制,采取有效方式改革以药补医机制,加大政府投入,规范收支管理,使药品、检查收入比重明显下降。改进内部管理,优化服务流程,规范诊疗行为,明显缩短病人等候时间,实现检查结果互认。

　　近期要力争在探索公立医院管办分开、改革以药补医、规范运行机制和卫生投入机制等方面取得突破。

　　点评公立医院是我国医疗服务体系的主体,属于医改的“大头”,公立医院改革得好不好,直接关乎医改成败。新方案提出公立医院改革在方向上必须遵循公益性质和社会效益原则,坚持以病人为中心,坚持政事分开、管办分开的方向,同时加大政府投入,这是一个很好的方向,但政府如何补助、如何提高公立医院投身医改积极性,涉及面广,难度大,各地还是要进一步试点,通过实践探索出符合国情的改革方案。

　　社区医院“药品零加价”、“收支两条线”

　　摘录采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施,引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。

　　政府举办的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构,明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物,为广大群众提供低成本服务,维护公益性质。实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法,并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法,实行药品零差率销售。

　　点评现在看病难,其实是到大医院、看名专家难。一边是大医院门庭若市,一边是社区医院门可罗雀,医院资源不合理配置。这次提出的措施并不新颖,广州、深圳等城市已经开始类似改革,但成效还不明显。关键原因是社区医院“庙小没菩萨”,缺乏人才。而“药品零加价”、“收支两条线”等措施效果则值得期待。

　　医药分开药事服务费是“拆东墙补西墙”?

　　摘录要改革药品加成政策,实行药品零差率销售。公立医院要实行医药收支分开管理,探索有效方式逐步改革以药补医机制,通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策,同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

　　地方可结合本地实际,对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

　　点评公立医院体制改革是难点。这次明确提出“医药分开”,但具体怎么操作还有待探索。至于医院没有药品加成收入以后,怎么填窟窿?除了政府加大投入,是否还要老百姓掏钱?有市民担心:取消药品加价固然好,可又设立所谓“药事服务费”、调整医疗服务价格,是不是“拆东墙补西墙”,“羊毛出在羊身上”,到最后患者负担还是重。

　　投入机制政府占主导实现多元化

　　摘录明确政府、社会与个人的投入责任,确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。

　　建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入,并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度,使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

　　点评医改动辄几千亿元的投入谁来出,这是关键。经过多年争论和“医改市场化”试错后,这次国家终于明确“政府主导”的方向。但专家指出,财政投入仍然缺乏硬性指标。另外,卫生投入“地方政府承担主要责任”,很多穷地方的财政能否负担,也考验中央和省的转移支付力度。同时,应鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。陈枫

　　权威视点

　　新方案仅仅是打好了水泥框架

　　廖新波:公立医院改革难点仍无确切药方

　　对于新医改草案,不少北京和广东专家在接受记者采访时都强调,这个方案最大特点是融合了各方意见,架构很全面,也留出了地方试点改革的多项选择空间,如争议比较大的领域———“收支两条线还是购买服务”,地方均可自主选择。

　　“怀胎两年多,终于都生下来了!我们盼望已久!”昨天,广东省卫生厅副厅长廖新波兴奋地点评说。他因开博客直言医改得失,成为著名的“医改问题专家”。

　　“能做的已经在做,难以实行的依然没有很好的解决方法。”这是廖新波对这个草案的总体评价。

　　说亮点,有政府加大投入、全民医保、公共卫生机构“吃公粮”、国家基本药物目录控制医生“滥开药”等等。但其实这些措施大多数这两年已经实施或者酝酿,比如城镇居民医保、新型农村合作医疗就进展顺利,医保制度“三合一”的趋势倒是新提法。

　　而“医药分开”、“收支两条线”这些公立医院改革难点,这次虽有触及,但没有确切的“药方”,操作性不强。比如“收支两条线”,大医院医生担心收入锐减,专家担心重走计划经济“大锅饭”老路,所以这次草案只提基层医疗机构可以探索,而公立医院则只是强调政府加大投入,地方可对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

　　“水泥钢筋的框架是有了,但最后究竟盖成什么样子,就仍有待各方长期和艰苦的努力。”廖新波把“基本医疗卫生制度”这一医改目标比喻成盖一栋庇护所,让老百姓免受疾病风雨侵袭,而“四大体系八大机制”则是“四梁八柱”的框架。目前医改草案只是框架性文件,还需要出台很多配套措施,而且全国情况差别很大,不可能“一刀切”。他认为,广东作为改革开放排头兵,应该先行试点,为全国医改积累经验。（本报记者陈枫）

　　专家建言

　　医保不应再分城镇人农村人

　　参与方案起草的曾益新院士:城乡医保统一应加紧去做

　　在昨天公布的新医改方案中,蕴含着广东专家的智慧。记者昨天专访了“第10套医改方案”的项目负责人———中科院院士、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新。

　　所提方案基本被采纳

　　记者(以下简称“记”):本次征求意见稿有何亮点?对老百姓来说,从中能够得到哪些实惠?

　　曾益新(以下简称“曾”):跟上次征求意见稿比,这次的征求意见稿更加具体、明确,也更具有可操作性,有很大进步,兼顾到前瞻性和具体现状。

　　意见稿把推进基层医疗机构建设摆在了非常突出的地位,提出了使基本医疗保障制度覆盖面达到90%以上的具体目标,逐步推行城乡一体化的医保体系等,这些老百姓都可以从中得到实惠。

　　记:你之前代表中科院提交的《我国现行医疗体制改革的建议》(俗称“第10套方案”),这次有多少被采纳?

　　曾:应该说基本被采纳了。我们在建议中提出了加快基本医疗保障体系、强化基层医疗机构建设和基层卫生队伍建设,这三点建议构成了本次征求意见稿的三个主要方面,占据了主要篇幅,应该说,“第10套方案”为新医改作出了贡献。

　　不应是简单地把药房从医院撤走

　　记:作为大医院院长,这次方案中提出控制公立医院规模,进行医、药分开,您是否感受到了压力?

　　曾:现在很多大医院做了许多不该大医院做的事情,比如说一些病其实可以在基层医院救治,不用到大医院。大医院应该将主要精力集中在培养人才、深化科研及解决疑难病症上,基层医疗可以分担大医院压力。因此,控制规模对我们来说没有压力。

　　谈到“医、药分开”,主要目的是规范医药服务价格体系,摆脱医院主要靠药物提成养活的局面,这是“医药分开”在本质上的意义,医药分开并不是简单地把药房从医院撤走。

　　广东应提高医疗保险报销比例

　　记:你认为,广东应如何落实征求意见稿的内容?

　　曾:应该说,广东医改在很多方面都走在了全国前列,比如说一个乡镇建好一个卫生院,对欠发达地区村医的补贴,这些都做得比较好。

　　对这个征求意见稿,我觉得,在大的框架下,我们可以全面推开,特别是一些已形成共识的方面。广东有雄厚的财力,下一步可以在两个方面发力,一是加大医保城乡一体化的步子,医疗保险的支付比例可以提高,覆盖面也可以扩大。二是对欠发达地区村医的补贴现在是1万元一年,可以再提高些,吸引更多人才投身基层医疗,让老百姓可以看到更好的医生。

　　应允许“医师多点执业”

　　记:你对这个征求意见稿还有什么意见?

　　曾:我提两点建议:一是征求意见稿中提到“研究探索注册医师多点执业”,我觉得不应再探索了,应该直接允许,赶紧执行。允许注册医师多点执业可以把医生由“单位人”变成“社会人”,比如说一些大医院的医生到基层医院兼职执业,就可以带动这些基层医院医疗水平的提升,也可以解决基层医疗机构优质人才不足的问题。

　　另外,征求意见稿中提到“逐步实现城乡基本医疗保险的统一”,我觉得应该尽快实现,加紧去做。不应该再区分为城镇人、农村人,可以由国家划一个贫困线,一体化推进,贫困线以下的由国家进行补贴,在推进城乡医保一体化的步子上我们可以再迈大点。（张蜀梅徐剑桥黄金娟）

　　看病不再发愁医改方算成功

　　网友热议

　　新医改方案公开征求社会意见,引起无数网友的热评。浙江金华的一名网友一句话道尽:“"为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务",我的要求不高,只要这句话能实现就知足了。”北京一名网友则表示,医改的最终目的是实现病有所医,什么时候人民不再为没钱看病发愁,就说明医疗体制改革已成功。

　　要做到“病有所医”,新医改首先要解决的是高昂的医疗费。“医、药要分开”、“政府处理好医药回扣问题”、“避免医院以药养院、以药养人”……则成了网友热议话题。辽宁沈阳的一名网友建议,医疗经营管理和药品经营管理要分开。医院只管看病,开药方,患者持药方去药店购药,这样可以解决以下问题:一是医生靠药品取回扣,患者天价药费,老百姓看病难的问题；二是医院以提高医术为目的,药厂以提高药效为目的,二者互相制约,共同发展。

　　同时,北京网友建议政府也应该加大对一些高价药的补贴,例如癌症、乙肝抗病毒等药品的补贴,通过对药厂的补贴方式,在药店实行限价,减低患者负担。（郭小戈） (来源：南方日报)