奥巴马医改法案的违宪之争

　　12月13日，美国弗吉尼亚州联邦地方法院判决奥巴马政府的医疗改革法案部分条款违宪，而仅仅在数周之前，另两家联邦地方法院在类似的案件中却做出了相反的判决，宣布医改法案合宪。违宪之争看来还远没有结束，医改成果能否保住还很难说

　　郑叶青

　　美国法院关于医改这几个矛盾的判决凸显了美国司法体系对于该法案的争议，而这一争议最终很可能将诉诸联邦最高法院。

　　数十年来，每一届民主党政府都致力于推进医疗改革，但在共和党的反对下往往铩羽而归。2008年大选之后，民主党不但占据了白宫，而且在国会两院占到了绝对多数。在这样的背景下，奥巴马政府强力推行了以全民医保为核心的医疗改革。2010年，医疗改革法案艰难地在国会通过。本案中的判决又将考验奥巴马政府能否保住这来之不易的改革成果。

　　美国是世界上唯一一个没有实现全民医保的发达国家。目前美国实行的公共医保仅覆盖老年人和部分特困人群，而私人医保主要覆盖就业人口，大量失业人口和低收入人群没有医疗保险。而重大疾病的医疗开支往往超过个人的承受范围，一场大病就能让一个中产阶级家庭陷入贫困。美国这样一个富足的社会完全有能力保证每一个公民不会因为突如其来的疾病丧失生存的基础。但据统计，美国近年来超过六成的个人破产是因为无力承担医疗开支，每年有数万人因此得不到合适的治疗而死亡。奥巴马政府推进全民医保的目的就是让全民的医疗费用由全民来分摊，这样既简化了保险的管理程序，降低了保险费用，同时又扩大了医疗保险的覆盖范围，增进了低收入人群的福利。

　　大多数发达国家实施的全民医保由政府直接提供，政府划拨出部分税收，为全民提供基本的医疗服务。这样的提案在美国受到了公众的强烈抨击。政府提供的医保虽然覆盖面广，但是效率低下，且不利于医疗行业间的竞争。奥巴马政府的医疗改革法案采取了一种折中的方式，即保留了市场化的医疗保险行业，也由政府提供一种备选的医疗保险方案。新法案实施后，美国的医疗覆盖范围预计将从全国人口的81%提高到92%，三千多万人将新加入政府或保险公司提供的医疗保险体系。

　　美国的医疗费用高度集中，全社会超过一半的医疗费用花费在5%的病人身上，而50%的健康人群花费不到全社会医疗费用的3%。作为以盈利为目的的保险公司，会很自然地争取健康人群投保，而拒绝那些健康欠佳或有长期病史的投保人。如果仅靠市场竞争，这些投保人就很难买到负担得起的医疗保险。对此，新法案规定保险公司必须对投保人一视同仁，不能以病史或健康原因拒绝参保或提高保费。

　　但这样的规定也带来了新的问题。没有人能够预测自己何时会生病，既然保险公司对投保人必须一视同仁，那么最“节约”的方式就是在健康的时候不购买医疗保险，直到生病时再去保险公司参保。保险公司不愿做赔本买卖，其结果是所有人的保费大涨，迫使更多人放弃参保，最后陷入恶性循环。为了防止更多的人投机取巧，新法案也规定个人必须购买基本的医疗保险，否则将承担罚款。

　　正是这一条款成为了法庭争议的焦点。美国联邦政府是一个“有限政府”，只能行使宪法赋予它的各种权力。这一法案的反对者声称，联邦政府强制个人购买医疗保险超出了宪法划定的权力边界。

　　对此，奥巴马政府认为，宪法赋予了联邦政府征收税收和管理州间贸易的权力。自罗斯福新政以来，最高法院对于“州间贸易”的解释非常宽泛，包括各种直接或间接影响州间贸易的经济活动。医疗产业在美国经济中占到六分之一，无疑是州间贸易的重中之重，因此联邦政府有权对此进行管理。而强制个人购买医疗保险是新法案中的关键组成部分，是行使宪法权力的必要和合适的方式。此外，新法案对于不购买医疗保险的个人实施的罚款也是税收的一种。这项收入用于全民福祉，完全符合税收的定义。

　　而本案中的法官则认为，强制个人购买医疗保险已经超出了传统中联邦政府的权力。对于“州间贸易”的司法解释虽然非常宽泛，但其解释始终围绕着某种经济活动。不购买医疗保险是一种“不作为”，不属于任何经济活动。如果联邦政府有权力强制个人购买医疗保险，那日后是否也可以强制个人买车买房？此例一开，则联邦政府的权力再不受任何限制。

　　此外，法官也不认同奥巴马政府对于税收的定义。法官认为，“罚款”和“税收”是两个不同的概念。罚款是对违规个人的惩戒，其目的是促使个人遵守政府的规定；而税收来源于公众，其目的是增加政府收入。以此看来，新法案对个人强制实施的是罚款而不是税收。何况在整个立法过程中，奥巴马政府和民主党议员口口声声说此项新法案不会增加公众税收，并在法案投票之前将所有关于税收的定义改成了罚款。既然在法案中有所区分，为何又在法庭上混为一谈？

　　本案的判决也让很多宪法学者大跌眼镜。大多数学者认为，本案中法官对于“作为”和“不作为”的划分带有太多的主观色彩。生老病死是自然规律，几乎所有人都会和医院打交道。不购买医疗保险并不是“不作为”，而只是选择日后由个人承担医疗费用。况且联邦政府对于“不作为”的管理比比皆是，例如买车时的强制个人购买的车险。美国实行的联邦社会保险，也是另一种强制个人购买的养老金制度。如果“作为”和“不作为”成为划分政府宪法权力的标准，那么很多类似的法律也会受到挑战。

　　关于全民医保的法律争议，其实也体现了美国社会两种矛盾的政治传统。一方面，美国社会推崇自由竞争的市场经济，强调个人自由和个人责任，对于政府的扩权抱有极大的警惕。另一方面，民主的社会也应当让每一个个体老有所养、病有所医、住有所居。“朱门酒肉臭，路有冻死骨”的社会必定矛盾尖锐。这样的社会只会孕育革命，而无法保持民主。一百多年来，美国社会在这两种模式间不断摇摆。每当贫富差距过大，社会矛盾加剧时，政府总会增加基本福利，保证社会底层的稳定；而当社会趋于僵化，政府开支过高时，政府又会削减税收，鼓励竞争和创新。全民医保的存废，更大程度上取决于全社会在两种政治传统间的选择。

　　(作者系美国执业律师、耶鲁大学法学博士）