美国医改法案旗开得胜 经济或成奥巴马下一战场

　　医改法案如何影响了美国

　　王囡囡

　　美国时间3月23日，奥巴马总统签署了国会刚刚通过的医改法案，自此美国历届民主党政府为之奋斗几十年的医疗改革长征终于有了一个比较圆满的结局，美国从此甩掉了唯一没有全民医保的发达国家的帽子。

　　消灭“无保户”

　　在美国提到医疗改革，就不得不提到庞大的无保险大军。这份医改法案的最大着力点就是为这些无医保人士提供保障。

　　当然，此次医改与真正的全民医保还有差距。在大多数国家，医保被列入社会福利，由政府免费（或者大幅补贴）提供。美国目前的医改法案为求通过，去掉了“公共选择”，代之以要求公民必须购买医保的强制性措施。因此，这份医保法案实际上没有将医保视为公民的权利。

　　为鼓励民众购买保险，联邦政府将为低收入者提供补贴。据国会预算办公室估算，大约2/3现在没有医保的民众将能获得补贴。对于个人，获得补贴的上限是年收入44000美元，对一个4口之家，这个上限是88000美元。

　　如果无医保人士到2014年还没有购买医保，将会面临罚款。头一年罚款额是95美元，3年后罚款额将大幅提高到695美元。

　　至于全美60%左右通过雇主获得保险的民众，他们还可以继续使用已有的保险。

　　对保险公司的限制

　　这份医改法案中最受普通美国人关注的是对于医疗保险公司的限制措施，就算因为工作原因已有保险的人士，也免不了会同保险公司打交道。限制保险公司的过分自利无疑是广大民众的福音。

　　保险公司最受批评的一项措施是不为已有疾病提供医保。例如某人若有某些重大病史，将很难获得医保。正是因为这个限制，让美国很多人有病了不敢再换工作。从2014年起，保险公司将不得以现有疾病为由拒保。在这之前，已有疾病的消费者可以参加一项临时的联邦保险，直到2014年这项规定开始生效。

　　除此之外，还有一些措施在奥巴马签字之后就开始实施：医疗保险公司不得在保单内规定终身赔付上限，即消费者可以报销的总额不得有人为限制；另外，保险公司年度赔付上限也会有新的限制；保险公司除了有明显的消费者欺诈行为，不得单方面终止保单；保险公司不得以现有疾病拒保少儿；26岁之前的青少年都可以依赖父母的保单获得医疗服务，这要比目前通行的18岁左右延长了8年。

　　谁来埋单？

　　这样一份全面改革自然代价不菲。根据国会预算办公室的测算，在未来10年内医改的花费总共是9400亿美元。不过预算办公室同时预计，医改在这10年内其实有助于消减财政赤字。

　　那么，这么多经费从何而来？答案是向富裕阶层和特定行业增税，以及削减面向65岁以上老人的医疗照顾（Medicare）。

　　对年收入超过20万美元的富裕阶层，这份医改法案实在不是什么好消息。从2013年开始，他们的Medicare税将提高0.9个百分点到2.35%。另外，富裕阶层的投资收入也会被额外征收3.85%的税。

　　另外一项有争议的增税方案是针对所谓的“卡迪拉克”保单，即个人年保费总额超出10200美元，或家庭年保费总额超过27500美元的豪华保单。从2018年开始，超出部分将须支付40%的消费税。主张征收“卡迪拉克”保单税的经济学家认为，这样的豪华保单通常医保范围过于优厚，容易引发过度消费，从而推动医疗成本上升。对这样的豪华保单课税，既能限制医疗成本，又能额外增加政府收入。不过有一点这项政策没有考虑周全，即豪华保单的拥有者，不光是华尔街的大亨，一些工薪阶层，尤其是工会会员，也有优厚的医保待遇。对他们增税，无疑扩大了医保改革的打击对象。

　　对于庞大的医疗产业，这项医改法案也没有忘记向它们开刀。在2011至2019年之间，制药公司将向联邦政府支付160亿美元；医疗保险公司同期将向政府缴纳470亿美元。而医疗器械行业从2013年开始，将有一项2.9%的额外消费税。

　　在节流方面，联邦政府对私营公司运营Medicare的补贴会大幅减少，10年内消减额达到1320亿美元。此外对Medicare其他项目的削减还能筹措大约620亿美元。

　　或触动政治版图

　　21日晚国会众议院刚刚投票结束，有就舆论将医改法案与上世纪60年代的民权法案相提并论，可见这份法案在美国政治地位之重。

　　对奥巴马总统，医改成功是他执政一年多来的最大胜利。事实上，奥巴马已经将自己的政治生命同医改绑在一起。为求最后一搏，奥巴马甚至放弃外交专攻医改，到全国各地做竞选式的鼓动演说。在此之前，奥巴马的民调支持率已经持续下降，大多数普通美国民众其实并不满意医改的方向。如果医改没能通过，他接下来的两年多时间注定会无所作为。

　　在医改法案通过之后，奥巴马可以将更多的精力放到如何促进就业和发展经济方面，这才能够帮助民主党人在即将到来的11月中期选举中保住现有胜利果实。如果能够做到这一点，奥巴马获得连任的机会自然也就会大幅度增加。

　　对共和党，没能阻止医改通过不只是国会党团的战术失利，也是共和党整体的危机。左有民主党，右有近年风起云涌的草根组织“茶党”，共和党是两头不讨好。民主党一向将共和党描述为只会说“不”，而不能提出任何有说服力的替代方案，从近年的党争来看，还真没有冤枉共和党。