陕西：基层医改公立医院改革有机衔接 回归公益

　　来源：中国改革报

　　陕西基层医疗卫生机构初步建立起回归公益性的运行新机制，公立医院改革由点向面推进，全省呈现改革形式多样化、政策措施具体化等特点

　　记者近日从陕西省医改办获悉，六集专题纪录片“探索———陕西医疗卫生体制改革”和陕西省医改办策划的三年医改专题片“医改春雨润三秦”最近已摄作完成。

　　近年来，陕西省子长、阎良、神木、镇安、洛川等地多形式探索医改，亮点纷呈，在全国引起较大反响。中央电视台《对话》栏目播出“中国医改的陕西样本”，以陕西子长、府谷和镇安三县为例，深度解析医改陕西样本；《焦点访谈》栏目以 “医改成果 百姓分享”为题目播出旬邑县大病医疗救助专访。仅据子长县统计，目前全国已有15个省市区35个地市、32个县区医改考察团到过子长县考察学习。

　　对陕西医改的关注度，来自其纷呈的特色和亮点。到2011年底，陕西基本医疗保障制度框架形成，全民医保网基本建立，基本药物制度实现基层全覆盖，医改财政投入资金继续增加，基层医疗卫生机构建设项目按计划完成，基层医疗卫生机构综合改革全面完成，公立医院改革由点向面推进，医改保障和推进机制进一步加强，全省呈现出改革形式多样化、政策措施具体化等特点。

　　财政投入继续增加公立医院回归公益

　　公立医院完全回归公益属性，是陕北子长县医改的亮点。子长县政府财政为此每年支出2000万元左右，药品由县政府集中采购、公立医院工资由政府差额拨付改为全额拨付，并把医生绩效的考核依据由处方金额调整为处方数量。2011年，子长县这一做法推至延安市全市试点后，陕西又先后安排了37个县做试点。今年，在总结运行经验的基础上，这一做法将在陕西所有县级公立医院全面推行。

　　子长县公立医院改革的显著特点，就是加大政府财政投入：县公立医院取消15%的药品加成，将公立医院由差额单位改为全额预算单位、由财政补贴；政府还包揽县医院1941万元的历史债务，由政府逐年清还；拨款680万元购置大型医疗设备，限定以成本价计收检查费。乡镇卫生院运转经费财政定额予以补贴，年增加370万元。医务人员津贴补助和人才培养等费用全部纳入财政预算。

　　咸阳近日出台的九大医改措施中，突出政府保障责任，明确各县市区政府负责县级公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等。以固定资产形式存在的历史欠债经审计后由政府逐年偿还。对县级公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，按服务成本保障政府指定的公共卫生服务经费；无主病人救治费用经审核后按实际发生额补助。政府负担县医院在岗医务人员工资的比例不低于70%，县中医院、妇幼保健院实行全额预算管理。各县市区设立每年不低于50万元公立医院人才奖励资金，纳入财政预算。

　　作为全国17个公立医院改革试点城市之一的宝鸡市，从2012年起，在落实陕西省规定的人均25元公共卫生服务经费基础上，宝鸡市级财政再人均增加10元补助经费。从2012年元月1日起，对县级医院所有离退休人员实行全额供养，对县区中医医院和妇幼保健院人员实行全额预算，对县级综合医院人员工作补助不低于70%，为公立医院发展提供保障。

　　增加财政资金投入，坚持把政府主导作为推进医改的根本保障，是陕西医改的一大特色。陕西省三年医改计划投入资金368亿元。2011年财政对医改的投入为140亿元，其中中央资金65亿元，陕西省财政投入达到35亿元，市县财政投入达40亿元。

　　基层医改全面完成百姓受惠实实在在

　　近日，咸阳出台措施明确，公立医院院长按干部管理权限选拔聘用，实行任期制，进行任期目标管理。建立公立医院综合评价考核指标体系，每年对医院运行情况和年度目标任务进行科学的量化考核，考核结果与院长聘任、奖惩兑现等挂钩。

　　公立医院回归公益性之后，医务人员积极性如何保障？陕西省在取消以药养医的同时，对县级公立医院进行了包括人事制度、绩效考核、收入分配、内部管理、外部监管、医德医风建设等在内的综合改革，实现了公益性和积极性的统一。

　　子长县把财政拨付的医院职工档案工资和津贴作为基础工资，分为岗位工资和绩效工资，岗位工资占40%，按考勤发放；绩效工资占60%，按岗位工作量、医德医风等绩效评估发放。

　　医改三年，陕西基层医疗卫生机构初步建立起回归公益性的运行新机制。全省基层医疗卫生机构人事分配制度改革进一步深化，非专业技术人员分流安置工作初步完成。基层一般诊疗费标准出台。医疗服务价格改革试点工作在宝鸡启动。

　　2011年，陕西公共卫生服务项目按计划实施，农民人均筹资标准提高到230元，统筹区域内住院病人政策范围内报销比例提高到70%，参合率达到97.1％，基本实现了应保尽保。儿童先天性心脏病、白血病得到政府救助，住院补助比例提高到90%；265万65岁以上老人享受免费体检，80岁、90岁以上的参合老人住院补助比例分别提高到80%、90%。

　　2011年，陕西全省所有政府办基层医疗卫生机构和87.21%的规范化村卫生室全面推行基本药物制度，并全部实行“三统一”（即统一采购、统一价格、统一配送）管理和零差率销售。2011年仅药品费用一项，约减轻群众用药负担1亿余元。

　　试点经验全省推行机制保障迸发活力

　　近日，有关机构发布2011年度“中国十大医改新闻人物”，陕西省汉中市市长胡润泽跻身其中。入选词这样表述他：“欠发达地区县级医院改革的探索者”。

　　地处陕西省西南部的汉中市属经济欠发达地区。2011年以来，胡润泽亲历亲为，在6个县区试点的基础上，该市所辖的所有县级医院中推行县级医院综合改革，在全国率先实现了县级公立医院改革市级全覆盖。

　　汉中市推行的县级公立医院改革，仅仅是陕西省医改的一个剪影。陕西把推进县级公立医院改革作为一项惠及全民的民生工程，进行专项部署，提出90%的病人要在县医疗机构解决就医问题，实现“小病不出乡、大病不出县、预防在基层”。

　　陕西省副省长、省医改领导小组副组长郑小明表示，陕西省乡村、社区基层卫生医疗改革，搞了两年多，把两个问题解决了，一个是看小病，一个是预防。剩下看大病到哪里？必须是县；报销在哪里？也是县。所以要解决看大病、治疾病，必须推动县一级医院的改革。

　　2010年5月，宝鸡市被确定为全国公立医院改革试点城市，在稳步推进国家改革试点工作的基础上，同年，陕西省又在陕南、陕北、关中遴选出神木、府谷、子长、镇安、阎良5个县（区）开展省级公立医院改革试点。2011年初，在改革试点取得一定成效的同时，又进一步扩大试点范围，将试点区县由5个扩大到37个，同时在46个县区进行卫生管理县镇一体化改革试点，并制定出台公立医院改革发展指导意见、卫生管理县镇一体化改革指导意见等一系列政策措施，指导推进工作。2011年8月以来，汉中、延安、咸阳陆续在全市范围内启动实施县级公立医院改革，县级公立医院改革由点向面逐步推进。截至2011年底，全省公立医院改革试点扩大到56个县区、110个县级公立医院。目前，全省所有设区市和试点县区都成立了公立医院改革领导机构，制定出台了实施方案、评估办法和落实政府保障责任的措施等，从统筹规划县域医疗资源、明确县级医院功能定位、落实政府保障责任、改革运行机制、完善管理和支持协作机制等9个方面进行积极探索。其他未出台实施方案的县区，也选择性地开展了试点改革，涌现了被总结为陕西县级公立医院改革的“两种模式、三种现象”的子长、神木、阎良、镇安、府谷等一批有特色的公立医院改革新模式，其试点经验引起了社会各界的高度重视和巨大反响。

　　点评：基层医疗卫生机构和公立医院改革，有许多共同特点。陕西省把基层医改和公立医院改革有机衔接，在实施基层医改的同时，趁热打铁，一鼓作气，适时在县级公立医院取消药品加成和进行综合改革。他们的经验表明，实现公立医院的公益性和积极性是完全可以兼顾的，公益性要通过取消以药补医、增加财政投入、完善补偿机制来实现；积极性要通过深化人事和分配制度改革、加强内部管理和外部监管来实现，这是对公立医院改革的路径进行的有益探索。