中国精神病人：如何解锁

　　相当多的精神病患者被家人用铁链、铁笼锁于一隅。据媒体报道，河北一省被锁者约10万，以此数据推算，全国的被锁者恐怕已过百万。如何解锁？谁来解锁？

　　《瞭望东方周刊》记者陈融雪、特约撰稿周翔 | 北京、江西报道

　　对于精神病人，中国卫生部门提出的口号是“应收尽收、应治尽治”，但现实是，无论负责“治”的精神科医生，还是负责“收”的病床，数量都远远不够。整个社会对于精神病患的歧视、不理解，也向这个庞大的人群树起了藩篱。

　　中国疾病预防控制中心精神卫生中心公布的数据显示，我国各类精神障碍患者人数在1亿人以上，严重精神障碍患者人数超过1600万人---每13个人中，就有1人是精神障碍患者；每100人中，就有1人是重症精神病人。而目前仅有精神卫生医生1.5万名，床位2万多张，得到有效救助者不足20%。

　　其余患者，大多数或游荡于社会边缘，或被家人用铁链、铁笼锁于一隅。

　　被锁的精神病患者数量尚难统计，据媒体报道，河北一省被锁者约10万，有业内人士以此数据推算，全国的被锁者恐过百万。如何解锁？谁来解锁？为此，中国的医院—社区一体化重性精神病人管理治疗已探索10年。

　　10年前，中国借鉴澳大利亚的模式推出“686”项目，旨在打破医院孤岛式的服务模式，扶助重性贫困精神病患者，成效斐然，但需求仍然巨大而急切---曾有非项目区的病患家属起诉政府，要求被纳入救助范围。而江西省在探索政府部门分工协作之后，近期推出全省贫困性重性精神病患者免费治疗，勉力投资推动，但也受制于服务能力而进展缓慢。

　　借由以上探索来反思整个体系，对精神病患者的救助，匮乏的不仅是资金和人才，更有整个社会的理解和支持。

　　被锁住的12年

　　在江西省九江市第五人民医院精神科病房里，接受免费住院治疗的吴其状态不错。他告诉记者，自己42岁，12年前，因杀人被母亲锁进铁笼，直到上个月才被“解锁”，接入医院。

　　按照中国疾病预防控制中心精神卫生中心常务副主任、国家精神卫生项目办公室负责人马弘对《瞭望东方周刊》的标准解释，所谓“解锁”是一个完整的流程，包括由精神科医生和护士在内的专业团队在关锁现场对患者实施解锁, 将患者接到指定的精神专科医院进行诊断和住院治疗（系统药物治疗,同时配合心理治疗、工娱治疗或改良电休克治疗等综合治疗手段）,患者病情好转或稳定后出院，回到社区继续接受随访、服药、康复和健康教育等一系列干预措施。

　　吴其正处在这个流程的住院治疗阶段。他说，自己没想过会有走出铁笼的一天。

　　该院精神科主任黄少南向本刊记者介绍，吴其患的是精神分裂症，刚进院的时候，因为有幻觉，时常会自言自语，现在能和人简单交流，但是表情还比较呆滞。

　　任何人被锁住整整12年，每天蹲在1米见方的铁笼里，吃饭排泄都靠年迈的母亲伺候，没有朋友、没有爱好，表情呆滞当属必然。

　　12年前，吴其杀害了来家里玩耍的13岁小男孩。他向本刊记者比画出一个高大的人形：“那不是小孩，很高啊。他来我家抢劫，是个恶人。”

　　据精神科医生介绍，很多病人眼里看到的世界和正常人不同。比如，让他们画人，往往一只眼睛奇大，一只眼睛奇小。

　　经过司法鉴定，吴其在杀人后以精神病人的身份获无罪释放，直接被母亲王木香领回家。

　　“事前无人管，事后也无人管。”十年前，中国各地的精神病肇事者境遇普遍如此。

　　就江西省而言，这种情况一直持续到2006年，当年江西省发生精神病人杀人、伤害案件百余起。为此，《江西省肇事肇祸精神病人收治管理实施办法》出台，明确了收治管控精神病人各相关部门的职责：

　　由综治办牵头组织，加强协调指导和督促。公安机关进行重点管控，并负责强制收治；卫生部门负责监测，并督促精神病医院做好鉴定、收治和管控工作；民政部门负责流落社会的精神病人的救助及送返原籍，对无劳动能力、无生活来源，以及无法查清原籍和监护人的肇事肇祸精神病患者，由所属精神卫生机构接收治疗；残联对治疗出院后生活贫困的肇事肇祸精神病人，免费发放维持治疗的基本治疗药品；劳动社会保障部门按政策落实精神病人的医疗费用在城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险中报销；财政部门负责核拨收治管控经费，加强资金监管；社区居（村）委会负责协助开展精神病患者的肇事肇祸危险性评估、随访管理、应急处置。

　　一年后，江西省精神病人肇事肇祸引发的刑事、治安案件比上年分别下降76%和53%。这种明确分工的模式也被全国各地借鉴采用。

　　在江西省卫生厅医政处副处长梁斌看来，这样的举措，与此前上海的经验颇有渊源---上海的精神障碍救助一直走在全国前列，中国首部有关精神卫生的地方性法规即是2002年在上海出台。

　　在那个年代，对于肇事的精神病人，家属根本无法承受，要么放任流浪，要么“负责任”地把他锁起来。至今，全国被锁患者数量尚难准确统计。

　　吴其的母亲就是一位“负责任”的病人家长。虽然无钱给儿子治疗，在众人的压力之下，她还是找人焊了铁笼，和老伴含着泪将儿子锁了进去。“不怕被他打，就怕看不住他。我们没办法啊！他发病时力气大，能掰弯铁柱子，铁笼都换了几个。”

　　“686”项目全国“解锁”

　　被锁起来的患者，俨然是“危险分子”。

　　马弘告诉本刊记者，“解锁”是一项高难度的“技术活”。中国实行解锁救助探索已有10年。

　　作为我国慢性病防治领域唯一的国家级经费项目，“中央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目”2004年开始由中央财政安排专项资金，用于探索构筑医院—社区一体化的服务网络，为重性精神疾病患者提供全程服务。因为启动首年拨出686万元培训资金，该项目又称“686”项目。其中一项重要内容，就是为关锁患者实施免费解锁救治。

　　截至2012年，“686”项目已在全国解锁精神病患者2000多例，2012年一年就解锁救治286例。

　　据介绍，重性精神病人包括精神分裂、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性障碍、癫痫致精神障碍和严重精神发育迟滞6种，肇事肇祸的比率达10%，一旦发作会造成巨大破坏。因为疾病发生在大脑，病人普遍丧失主动求治的意愿，甚至敌视帮助他们的人。有病人在解锁过程中发病伤人，工作人员送他们去医院，也要先将其锁上双手才敢带出门。

　　据“686”项目实施情况统计，被关锁前九成以上的患者危险行为在3级及以上，即患者常出现伤人毁物甚至危害社会的行为。而项目的实施也见证了不少被锁者的悲惨生活。

　　比如黑龙江省大庆的一位被锁者，医生找到他的时候，他全身赤裸，被家人用铁链锁在房梁上，地上铺着杂乱的稻草供他大小便，满屋腥臭难闻，房梁已被铁链磨出两厘米深的沟痕。他的家人称，他经常打骂家人和邻居，砸东西，撕衣服，只好长年锁在家里。

　　大庆市精神卫生中心作为“686”项目的执行单位，将他接到医院免费治疗，住院65天后，病人病情稳定，生活能够自理，医院又派车将他送回家中，由社区精神病防治人员定期随访，指导用药。

　　又如安徽的一例病人，家人用铁锁将他手脚捆起关在家中。医务人员找到他时，铁链深深嵌入肉中，已生蛆虫，整个手术锯链的过程血肉模糊，惨不忍睹。

　　试验田急需扩大

　　根据“686”项目报告，通过解锁救治，患者社会功能明显改善，其中变化最大的是个人生活料理能力和家务劳动能力。生活料理能力差的患者比例，从解锁治疗前的 97.0%下降到 7.5%；家务劳动能力差的患者比例从 97.8%下降到18.8%。

　　简单直白地说，解锁救治后，有的患者不仅可以下地干活，还可以“走出去”打工挣钱、养家糊口。

　　马弘对此比较满意：“最近去澳大利亚交流，他们卫生部的官员听了我们的情况都说了不起。”

　　在她看来，“686”项目最大的意义是带动了全国的精神卫生发展，建立了服务网络和信息平台，出台了工作规范和操作流程，培训了大量的基层人员和患者家属。

　　2008年以前，该项目只限在于全国30个省份的60个示范区，约覆盖全国人口总数的1/30，试验田尚未全面铺开。据悉，在非项目区，甚至有病人家属状告政府为什么不给他们的患者提供治疗。

　　2007年，“686”项目的工作报告显示，就示范区调查而言，提供免费药物治疗的患者只占实际需要的25.6%，免费住院的患者只占实际需要的13.6%，免费治疗的覆盖面更是无法满足实际需求。

　　项目办在工作报告中称，精神病人的贫困和未治疗情况远远超出估计，整个项目预算吃紧。引起有关部门高度重视。

　　马弘向《瞭望东方周刊》介绍说，“686”项目自第一年有686万元的培训费后，经费逐年增加，中央经费截至2013年6月已经累计超过了4.6亿元，地方配套经费截至2012年12月已达2.17亿元。“

　　截至2012年，“686”项目覆盖全国1578个区县，覆盖人口8.21亿，登记患者近300万，直接提供免费治疗患者24.9万例，免费住院治疗患者超过4.1万例，项目办的年度总结称其“是世界上最为壮观的专科疾病服务网络”。

　　目前，项目经费中免费治疗的药费标准从每人每年500元提高到700元，一次性住院补助也从1500元提高到2000元。而这个标准或仍难以满足实际需求。

　　2007年该项目的总结报告中提到，从实际需求看，比较合理的费用标准是，病情中等程度的病人每年服药费用1305元，住院补助2950元；病情更严重的病人，每年则需要服药费用2222元，住院补助4067元。

　　治疗一名病患需要多少钱

　　在精神卫生防治体系完善的国家，精神卫生投入占卫生总投入的比例约为20%，而我国的这个数据是1%。

　　治疗费用不足的后果，在吴其身上得以窥见。

　　在江西瑞昌市南阳乡上畈村，吴其的母亲王木香告诉记者，儿子自读初二时发病后，先后在多家医院治疗过。由于费用高，家中无法负担，便停止了治疗，最终导致病重杀人。

　　一个精神病患者的治疗费用有多高？江西省精神病院医务处负责人龚发金粗略估计，以重性精神病患者住院治疗一个月为例，约需要费用9000元。其中使用MECT电休治疗，一次300元，一周做3次。仅这一项治疗费，一月就近3000元。如果要打长效针剂，一针又是几千元。这还没算上口服药物的费用。

　　由于精神病人需要长期乃至终身治疗，大多数病人家庭已一贫如洗。即使享受医保也难以承担入院门槛费和门诊自付部分，更何况大部分病人没有医保。

　　如果能够一劳永逸地治疗精神疾病，想必有不少患者愿意尝试。事实上，广东曾于2004年在全国率先推广精神外科手术，对精神病患者施行脑立体定向手术毁损治疗，尽管一例手术需要4万多元的费用，还要承担未知疗效和并发症的风险，仍令各地患者排号到半年之外。但在多学科专家听证研讨后，这项治疗就如同曾在欧美和苏联所面临的境遇一样，很快被卫生部门叫停。

　　目前的主流治疗还是长期的持续治疗。根据江西省的免费救治方案，2013年财政将给予每位住院患者最高7500元的定额补助，其余费用由定点医院给予补贴，支持其一个疗程的治疗。不需要患者家庭支付费用。

　　江西全年计划免费治疗44000例

　　“3年前他爹去世后，我一个人为儿子送饭、倒屎倒尿，日子很难。”75岁的王木香颤巍巍地伸手作揖，“现在政府出钱免费给我儿子治疗，我很感激啊！”

　　从某种意义上说，资金问题反而是相对容易解决的问题。即使如江西，一个经济不太发达的省份，近期也拿出3亿元为全省的贫困重性精神病人免费救治。而云南省卫生厅在学习江西经验后，亦随后在全省范围内开展了重性精神病患者免费救治工作。

　　在马弘看来，江西的最大亮点在于把各项减免措施统筹在一起执行，别的地方也有一些项目，但江西是个“组合拳”。

　　“我们还是没法跟北京上海比，恐怕他们十年前的投入都比我们现在多。”梁斌介绍说，江西2012年底九部门联合下文，开始实施贫困家庭重性精神病免费救治工作，政府财政拨出3.2亿元补助，再加上新农合、医保和医院的相应减免，全年计划免费治疗贫困重性精神病患者44000例。

　　梁斌告诉本刊记者，江西全省国家信息网录入确诊精神病患者信息62278条，但不是每个患者都要吃药住院，“我们的免费救助人数和经费都是按照统计比率计算得出，需要病人贫困和重性两个条件都具备，也要考虑到医院的实际救治能力。”

　　九江市第五人民医院是江西省12个定点免费医院之一，其对重性精神病患的救助被视作江西省的样本。

　　据介绍，该院成立了贫困家庭重性精神病患者免费救治办公室，负责人员培训、患者确诊和救治、费用核报、信息管理四个重点环节。

　　从限期初筛，到院专家组赴县区确诊，再到二次复核确诊，九江市共网报录入国家信息网重性精神疾病管理患者10007例，开展随访筛出可疑患者8747人，其中符合贫困家庭精神病免费救治范围的7953人。

　　在此期间，九江市第五人民医院共收治住院治疗的免费患者791人，门诊治疗1260人次，其中已接受一个周期治疗并出院的患者537人。

　　每十万人才拥有1.26名精神科医生

　　梁斌坦承，江西省的总体救治进展较慢---2013年上半年免费救治重性精神病患者6340例，仅完成了全年任务数44000例的14.41%。

　　在这位卫生系统官员看来，服务能力不足是最大掣肘。“我们100个县有90个县没有精神专科医生。”

　　以江西的“模范生”九江市第五人民医院为例，面对过万的重性精神障碍患者，该院仅有220个正式编制，大批医护人员只能聘用。800名住院病人，由30多名医生及一些护理人员、护工照料，该院院长表示“资源不足”。

　　如果放到全国来看，则平均每十万人才拥有1.26名精神科医生，而全球的这一平均数字是3.96名。

　　中国疾病预防控制中心精神卫生中心公布的数据显示，我国各类精神障碍患者人数在1亿以上，严重精神障碍患者人数超过1600万。此前，2009年11月，在武汉举行的“中国人心理健康发展论坛”透露，中国心理疾病患者约有1.7亿人，其中需要治疗的精神病患者1600万。但算上麻醉师和X光师，精神科医生也不过2万名。若按照《精神卫生法》的严格标准，这个数字还将缩水。

　　不仅数量严重不足。据悉，不少精神病防治人员在随访中只会问病人三个问题：“有被子吗？”“吃饭没？”“搞事情（发病闹事）没？”然后就没话说了。有的则是问了一上午，把病人问困了也没了解清楚情况。他们的困惑是不知道怎样与患者接触和帮助他们，至于精神卫生法中提到的社区康复机构和指导，更是远景。

　　“医生的成长需要日积月累的培训和持续的督导。”马弘告诉《瞭望东方周刊》，精神疾病的药物治疗起步于50年代，在世界范围内也是一门较年轻的学科。我国以往的学习模式除教学医院外，大都是师傅带徒弟，缺乏系统和专业训练。

　　“所以现在要大力推广培训，不能仅靠医生的主观判断来诊治。”马弘表示，“中央很重视这个领域，现在我们做的培训就是中央补助地方经费人力资源建设唯一的项目。”

　　除了患者基本医疗提供，“686”项目的另一个重要支点是人员培训：2004年对精神科医生、社区医生、个案管理人员、街道及派出所人员和病人家属等分级分类培训；2005年起则开展国家级骨干培训，包括项目管理、规范化治疗、个案管理、信息管理和民警、居委会管理。当年共培训国家级讲员310人次。

　　随着项目的深入开展，2007年到2012年，分批次选送去香港接受培训的已有174人。而2010年启动的蓝图千人骨干培训师计划，更力图在3~5年内为各省培训出一支骨干讲员队伍，三年来已培训骨干848人次。

　　谁来解锁

　　在提供给本刊记者的一份讲话稿中江西省卫生厅副厅长曾传美表示，今年5月1日正式颁布实施的《精神卫生法》，以法律的形式进一步明确了精神病患者有获得救治的权利，但也明确了必须尊重患者的救治意愿，保护患者隐私。这给免费救治工作带来了挑战。

　　不是每个病人都如吴其，能顺利得到救助。这一点在经济发达的深圳表现得尤为明显。

　　深圳康宁医院院长近期在一个内部会议上表示，深圳的精神卫生随访拒访率高达40%。“你明明知道那个病人有病，就在楼上，但是家属就说没事，不让你上楼，你有什么办法呢？”

　　按照《精神卫生法》的“自愿”原则，医务人员很难处理。在这位院长看来，经济落后的地方也许在随访时发点粮油等物品就可以得到家属配合，但在经济发达地区，家属不在乎这样的小恩惠，他们有强烈的病耻感，不想被人知道。

　　本刊记者接触的不少精神医生和护士都表示：得了癌症能获得同情，得了精神病却会被歧视。“不止是病人受歧视，我们也受歧视！”

　　从医20余年的马弘说，当初她到北大六院工作时，邻居听说她做精神科医生，都问她父亲：“你女儿成绩不错啊，怎么打发到那里去了？”对于她的工作，全家都顶着压力。马弘认为，这是因为缺少宣传造成的社会不理解。

　　不过，若论歧视，有哪种疾病被歧视的程度能超过艾滋病？但国家领导人多次探望接见病患，显然极大地增进了社会对艾滋病人的包容。

　　国家卫计委疾控局一位官员在内部研讨会上表示，“686”项目和免费治疗的意义不仅在于救助病人个体，也是在向社会释放一个信号---政府善待这个群体，政府关爱他们。

　　但是做这份工作不仅要面对社会的不理解，还有被攻击甚至被杀害的风险。北京、广东、江苏等地，都发生过精神卫生工作人员被杀的案例。

　　“许多精神卫生的工作人员在最初两周甚至两个月的培训，都是学习如何克服恐惧。”马弘也曾遇到过病人持刀闯入医院的情况。当她在门诊护士的帮助下把病人安置进病房，把刀扔到办公桌上时，同事们都说她疯了。

　　“他是病人！我们不管他怎么办？”马弘说。

　　或鉴于此，《精神卫生法》里已提出要对精神卫生医疗工作者的待遇有所倾斜，但尚未见落实。尤其是随访人员，他们多为兼职的全科医生，专业知识往往不足以掌控风险，按照《国家基本公共卫生服务规范》一季度随访一次，其中对3~5级的患者随访技术指导每次45元，一年的报酬不足200元。

　　这个随访频率显然远远不够。病人很难自觉服药。鉴于此，医生们倾向于给病人开长效针剂，经过改良，现行针剂打一针能维持一个月。“但是太贵了，一针几千元，难以推广。”据悉，目前已有制药企业研发能维持3个月药效的药剂，但几番核算成本，仍未见投入市场。