多缴费就能填补医保亏空？

一边是亏空风险，一边是巨额结余

　　人社部公布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014年全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，支出8134亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%，尽管收仍然大于支，但收入增幅明显低于支出增幅。

　 基金收入增速低于支出增速的倾向早两年已经显现。2012年，城镇基本医疗保险基金总收入6939亿元，支出5544亿元，分别比上年增长25.3%和25.1%，两者基本持平。至2013年，城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%，收入增幅开始低于支出增幅。

　 2013年，全国有225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完。城镇居民医保方面，全国有108个统筹地区出现收不抵支。社科院发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。《中国医疗卫生事业发展报告2014》发布的预测显示，2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象。

　 尽管形势看上去很“严峻”，然而另一个数字也不容忽视：截至2014年，城镇职工基本医疗保险基金累计结余9183亿元，比2014年全年的医保支出还多1000亿。对于医保资金的结余，我国人社部指导意见的标准是6至9个月的平均支付水平，超过15个月平均支付水平为结余过多。即便是在医保基金支出大幅增加的情况下，目前的累计结余也接近人社部确定的“结余过多”的水平。

　 一方面是逐步显现的收不抵支的压力，另一方面则是医保基金的大量结余。具体而言，东部沿海地区劳动力流入省份医保基金结余较多，一些中西部地区医保统筹基金则面临收不抵支的风险。“贫富不均”的巨大差异背后，是按地区进行的医保基金统筹。目前全国职工医疗保险和城镇居民医疗保险只有90%左右的地市实现市级统筹，出了地级市，看病就无法报销，而省级统筹还在努力推进中，全国统筹更未及提上议事日程。如果不破除地区之间的本位主义，提高医保基金的统筹层次，就不能用“有余”弥补“不足”，一边钱不够花、一边钱花不完的情况就会一直持续。

　 有媒体指出，医保基金长期大量结余，除造成公共资金闲置浪费，削弱对参保者的医疗保障功能外，在管理上也存在着不小的风险，大量资金以不透明方式掌握在管理部门手中，滋生了被挪用、被侵占的土壤和条件，一旦出事，就可能是惊天大案。

尴尬的个人账户

　　据媒体估算，在滚存结余的医保基金中，个人账户资金可能已超过3000亿元，而对于个人账户资金，全国大部分地区实行封闭管理，只允许用于在定点医院、药店看病买药。看着账户上的钱成为看得见用不成的“死钱”，一些参保人会利用多种渠道进行消费，滥用医保卡购买日用品甚至违规套现的情况时有发生，还有“黄牛党”专司个人账户资金套现。

　　首都经济贸易大学教授庹国柱表示，医保个人账户目前存在化解风险能力弱、大量结余、利用率低和参保者过度使用等问题。“当初之所以设立个人账户，主要用意在于通过强制储蓄，积累资金。然而，医保制度运行至今，‘统账结合’模式对于医保制度的可持续性和公平效率的负面作用日益明显。”

　　专家分析，在学理上，职工医保社会统筹账户属参保人共有资金，成员互助共济，风险共担，这部分是真正的社会保险，而个人账户则属个人所有，不具有共济性，将个人账户内置于“基本医疗保险”之中，于学理不通。目前，世界上绝大多数国家的医保资金都是纳入社会统筹的，并无个人账户设置，其目的就是最大限度地发挥社会共济作用。对于现有个人账户，若不能有效盘活，实现专款专用，就会造成参保人一边缴纳保费、一边将医保金挪作他用的尴尬处境，也分散了医保制度的资金统筹能力。

一边是报销不足，一边是过度医疗

　 “看病难、看病贵”是个老生常谈的话题。对于普通职工和居民来说，平时偶尔得小病，医药费支出可能达不到起付线，医保的意义难以显现；而真到得大病，需要大量医药费支出时，医保基金的保障能力又非常有限，存在报销费用不足的情况。简而言之，就是小病保不着，大病指不上。

　 在另一方面，则是医保基金的恶性浪费。现行的医保报销制度，存在鼓励患者“小病大治”的举措，例如，患者是否住院直接决定了截然不同的医疗费用报销比例。类似的做法，导致了医疗资源的大量浪费，也直接增加了医保的开支。目前，“挂床住院”现象在全国普遍存在，在网上搜索“挂床住院”，可以发现大量相关新闻。所谓“挂床住院”就是假住院。一般规定，不在医院里住或连续三天以上没有诊疗费用就可称为“挂床”。有的人本来是小病，医院见患者参加医保后，便要求患者做一堆不必要的检查，最后建议患者住院，医院为其出具病历，但这些人并非真的住院，而是要么在家休养，要么正常上班。这样，“病人”享受医疗报销，医院也可从中“套取”医保基金而“创收”。

　 虽然《中华人民共和国社会保险法》明确规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，将受到罚款等处理，但“挂床”现象还是屡禁不绝，而“挂床”只是医保基金浪费的一种极端案例。

　 湖南省岳阳市一名官员在接受媒体采访时表示，近年来医保基金支付压力增大主要有三个原因：一是老年人口医保支出占比加大；二是大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力；三是欺诈骗保等行为危及基金安全。湛江市社保局官员称，医疗机构违规操作和跑冒滴漏所浪费掉的医保基金，保守估计也在10%以上，特别是一些乡镇卫生院、专科医院和行业医院，开大处方、大病历，集体造假，较为普遍。而在和医院的博弈中，社保部门一直都处于专业上的劣势，并没有有效的手段来制约医疗行为。

　 在大处方、大病历背后，正是久遭诟病“以药养医”。还有享受医保的“患者”从医院大量开药，再经药贩子之手，流入各种药店……在网上搜索“收药”，同样可以得到大量结果。当惟利是图的机构和个人钻进制度的漏洞，再多的医保基金都不算多。

要开源，更要堵住制度漏洞

　 由于人口老龄化、医保筹资增速放缓等多重因素的叠加，医保基金吃紧确是现实。解决问题的办法不外乎开源节流。但开源如何开？如果向退休人员“伸手要钱”，是否要相应地提高养老金的水平？那么养老金是不是又将面临更大的压力？最终的结果，还是把压力落到如今正在缴纳社保的工薪阶层身上：要么增加延迟退休年限，要么提高养老金缴存比例。但是，还有继续提高的空间吗？

　 尽管也有论者指出，国企盈利、反腐红利都可以用来充实社保资金，没有必要再加重个人负担。但是，在医保制度不合理，漏洞频出、监管乏力的情况下，任何开源措施恐怕都是杯水车薪。“核心问题是医疗、医保、医药三医之间不联动，各行其是。如果不推进三医联动综合改革，付出的代价还会更高昂。”针对医保基金支出成倍增长，浪费、低效现象严重的现状，全国人大常委会委员郑功成如是说。