卫生部目前正在会同有关部门研究完善医院经济补偿政策，改变“以药养医”机制，其中包括降低虚高药价、取消药品15%加价、减少大型医疗设备检查费用、降低高值耗材费用、提升医务人员的医疗技术和服务价值的“四降一升”措施。（“四降一升”即降低药品价格、医院药品批零差价率、大型设备检查治疗费、高值医用消耗材料费，同时提高诊疗费）

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　　“四降一升”政策之幕后：改革缘起

　　百姓看病何其贵

　　近年来，看病难、看病贵问题引起了社会各界的广泛关注，老百姓对这个问题的反映非常强烈。国务院总理温家宝在今年的政府工作报告中也明确提出要切实解决群众看病难、看病贵的问题。作为主管部门，卫生部对这个问题的态度可以用“焦急”来形容。卫生部部长高强多次在公开场合表达了卫生部要解决这个问题的决心，还力邀药监、物价、税务、工商等众多部门来一起解决这个问题。卫生部副部长马晓伟日前在一个全国大型医院院长研修班上，就责问在座的全国各大医院院长们为何还不能拿出切实行动来缓解群众看病贵问题。

　　群众看病难、看病贵问题到底到了什么程度？让我们来看几组令人吃惊的数据：

　　——近8年来，中国门诊就医费用增长了1.3倍，住院费用增长了1.5倍，平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%，都超过了居民收入增长的幅度。目前城市平均住院费用是7600元，而城市居民的年平均收入是6500元。农村平均住院费用2400元，相当于农村人口年均纯收入。

　　——2003年，主要由于经济原因，我国有48.9%的群众有病不去就诊，有29.6%的患者应住院而不住院。

　　——2003年的全国门诊医疗费用中，药费占到了门诊收入的近55%；住院费用中，药费占到近45%。虽然近年来卫生部要求医院严格控制药品收入占医院收入的比例，一些大医院已经将药费收入控制在45%以下，但是基层医院的药品收入仍然高达60%左右。

　　百姓看病缘何贵

　　业内人士认为，把看病难、看病贵的原因都归结到医院是不公平的，因为其中许多因素是卫生部门一家根本无力解决的。

　　——医疗保险覆盖不到位。城市医疗保险目前只覆盖了1.2亿人口，老人、儿童、社会流动人口等弱势人群还没有被社会化保障制度覆盖。就已经参加到城镇职工医疗保险中的人群来看，一边是群众抱怨看不起病，另一边却是医保资金沉淀率达到了20%～35%，参保人医药费用个人负担的比例过高。城市尚且如此，广大农村的情况就更令人担忧，绝大部分农民没有医疗保障，正在进行的新型农村合作医疗试点工作虽然令一些农民就医问题得到了缓解，但是覆盖面还太小，资金力度也小，不能对农民形成医疗保障。

　　——药品生产流通领域存在大量问题。尽管国家对药品进行几次大幅度降价，并采取药品集中招标采购等项改革，但药品生产流通领域存在的问题还没有根本解决。卫生部原副部长孙隆椿分析说：“中国的药价虚高使四方受益，一方受损。高利润首先对制药企业有利；其次对流通环节有利；第三，现行补偿机制允许医院实行药品加价提成对医院有利；同时，国家财政因可以获取更多税收而受益。最后为高药价埋单的是老百姓。”

　　——医疗机构经济补偿機制不合理。近年来政府对医疗机构的投入比例逐年下降，政府补贴所占比重从1983年的24%，降到了2002年的8%，连付退休职工的工资都不够。国家对医院的投入少并不代表中国医院已进人市场化运作。医院各种医疗服务的价格是由国家相关部门核定，医院只能在国家允许的定价范围之内提供医疗服务。目前医疗服务中基本能实现按成本收费的是新技术、新服务项目等，这一政策机制导致了医院不断追大求新，希望以更先进的设备、更权威的医师、更完善的环境赢得更多就医人群。在国家不断减少对公立医院投入的同时，医院则不断扩大服务范围，增加收费项目，以获取自身经费来源。

　　——“以药补医”加重了患者负担。医院药品加成，源于上世纪50年代国家制定的政策，政策初衷一是以政策补偿代替资金补偿，二是鼓励医疗机构努力增加服务量，解决群众看病难。这一政策对医疗机构的发展起到了一定作用，但随着市场经济体制的确立，药品价格确定机制发生了很大变化。医疗机构为了增加收入，开大处方、卖贵重药成了一种顽疾，从而带动了药品生产、流通环节的价格上涨，医院方面的“以药补医”逐渐演化成了对药品生产流通环节的“以医补药”，加重了群众医药费用负担。

　　——医院医疗技术服务收费过低。长期以来，我国医院的医疗技术服务收费始终过低，挂号费、住院费、医疗处置费、诊断费、手术费等均不能反映其成本。有专家估算，我国绝大部分医疗机构的业务收入中，药品收人占50%～60%，医疗仪器检验收费约占20%～30%，医生医疗技术服务收费约占10%～15%，国家补助只占很小的比例。其中居决定位置的无疑是药品加成和仪器设备的收入。

　　——有些非营利医疗机构社会公益性质淡薄。非营利医疗机构的社会公益表现与20年前相比发生了大的变化，其表现是公立医院定位找不准，到底承担什么样的责任不明确，院长们关心的主要是医院自身发展，做大做强、学科建设、搞好职工的福利待遇等，较少考虑作为公立医院如何从社会公众利益出发，在医疗运营当中到底承担什么样的社会责任。

　　“四降一升”是综合措施

　　专家指出，从看病贵的众多相互关联的原因分析，取消医院药品加成的单一举措，显然并非就能达到像有的媒体欢呼的“百姓看病要便宜了”的效果。“四降一升”作为城市医疗卫生体制改革试点思路中的众多举措的一项，必须是升与降协调进行。

　　从卫生部已经透露出来的城市医改试点方案思路中，我们可以看到，缓解百姓看病难、看病贵是一个庞大的系统工程，绝不是仅有“四降一升”，更不是仅有“取消加价”这么简单。

　　在2005年全国卫生工作会议上，卫生部部长高强在讲到城市医改试点思路时就明确指出，城市医改试点的基本思路，一是坚持政府主导与引入市场机制相结合，既要发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用，也要发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。二是实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理，加快发展社区卫生服务，构建新型城市医疗卫生服务体系。三是改革医疗机构补偿机制，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。四是依法行政，实施行业监管，规范服务行为，提高管理水平，改善服务质量，保证群众医疗安全。五是妥善处理各方面利益关系，既要坚决维护人民群众的切身利益，又要调动医务人员的积极性，鼓励他们通过良好的服务、诚实的劳动和高超的技术，获得较高的报酬。

　　对这一思路，受访专家都表示认同。他们认为，医疗服务体制改革需要相应的财政政策和价格政策作支撑，在考虑城市医疗体制改革时，一定要强调综合改革，同步推进。抛开我国医疗卫生事业的总体发展来单纯谈“四降一升”，将会和以前的多种医改措施一样，流于形式、不了了之。只有医疗、医保和药品生产流通领域改革真正实现了联动，建立对医疗服务的提供方良好的激励和约束机制，“四降一升”才有可能切实起到缓解百姓看病贵的作用。

　　取消药品加价：尚待时日

　　医院药品15%的价格差率已经实行了几十年，当年是国家因为财政困难、投入不足情况下的一个补偿政策，一直沿袭至今。近日，全国人大常务委员会副委员长韩启德对媒体透露：“现在，卫生部已经基本决定，要取消药品加价。”此举似乎预示着医疗体制改革正在向多年形成的“以药养医”的痼疾动刀。但是，药品加价真的要取消也不是一纸政策就能推行彻底的，取消加价应是渐进过程。

　　医院药品收入比例在下降

　　近年来，全国各地各级医院按照政府部门的要求，采取措施，加大力度降低药品收入占医院业务收入的比例，使患者减少药费支出。北京市12家医院去年1～9月的数据显示，这些医院药品收入占业务收入的比重从2003年的45%，下降到41.53%。南京市鼓楼医院10年来药品收入比例逐年下降的变化情况：1995年药品收入为8484.78万元，占业务收入比例为65.66%；2004年药品收入为2.7亿元，但是占业务收入的比例却是43.75%。在医疗服务价格政策没有大的调整的前提下，以上降低药品收入占医院业务收入的比例的成果是依靠医院加强办院宗旨教育、坚持科学发展观、强化内部管理实现的。

　　针对现行医院管理机制，政府在决策前，应该算一些账。下面列举了三方面内容：其一，医院管理过程中还要不要确保医院国有资产的保值增值。医院从药品等方面获取的结余，要用来更新设备和维修房屋等。如果取消药品收入，这些钱从哪来？其二，政府要确定医务人员的收入并维持在何种水平，因为只有有一支稳定优质的队伍才能提供优质的服务。其三，医院的科技发展和人才培养投入问题怎么解决？如果有缺口的话，怎么补偿医院？政府应该对这三方面进行详细的测算后，再进行政策调整。据分析，“降药价、取消药品批零差率、降低大型和高精尖设备检查费用、降低高值耗材的价格”，与“提高医疗服务费用”的幅度相比，恐怕一时难以持平。因此，“取消医院药品批零差价应该是个渐进的过程”。

　　经济补偿政策制定难

　　对于何时将取消药品加价，卫生部很是低调，卫生部有关人士称：“卫生部一直希望解决医院收入补偿结构问题，正在积极寻求改变‘以药养医’的机制，减轻老百姓的看病负担。目前，已经会同有关部门研究完善医院经济补偿政策，但具体方案需要进一步研究，还没有确定具体的公布时间。”

　　据了解，现阶段公立医院的收入来源有三块：政府财政补贴、医疗服务收入、药品收入。而目前的医疗体制状况是，国家财政不再补贴医院，不再实行公费医疗。政府补贴越来越少了，“药品收入”就成了医院经济来源的大头。这一方面导致医生在医疗过程中，愿意开“大处方”、“开贵药”、“乱开药”，虽然国家减轻了医疗负担，但却出现了老百姓看病难、看病贵的现象。另一方面，也造成了医院在药品集中招标采购中黑幕重重。因为根据卫生部和发改委的有关规定：集中招标采购药品，医院可以有15%的顺价。这导致想中标的企业不得不打点医院的有关部门，也导致低价的药品常常在招标中不被医院采用。近年来，一方面老百姓呼吁国家解决药费贵、看病难的要求越来越强烈；另一方面医院也在呼吁国家加大财政补贴的力度。下一步的医疗体制改革正处于十字路口，在“计划”还是“市场”的讨论中徘徊。

　　“以药养医”现象根治难

　　国内目前实行的“以药养医”政策，是允许医院在药品进货价的基础上顺加15%的差率，所得利润用于医院生存和发展。

　　有关医疗单位反映：目前由于政府对公立医院投入不足，‘以药养医’体制确实存在弊端：医院的收入一半是靠卖药品，一半是靠检查等其他相关的收入。可是，“如果取消药品可加价15%政策的话，许多医院将无法生存和发展。”

　　卫生部的反馈是，医院药品加成是国家现行的医院经济补偿政策，而医院药品加成所导致的“以药补医”机制也是造成患者医药费用不合理增长的重要原因之一。因此，卫生部决心彻底改变“以药补医”机制。卫生部目前正在积极会同有关部门研究完善医院经济补偿政策，探讨城市医疗服务体制改革方案。其中包括，降低虚高药价，取消药品加成，减少大型医疗设备检查费用，降低高值耗材费用，提升医务人员的医疗技术和服务价值，这“四降一升”措施的最终目标是，改变医院“以药补医”机制，既减轻患者不合理的医药费用负担，又保证医院的正常运转。据卫生部政策法规司司长刘新明透露，我国今后将用“四降一升”的改革思路来解决医院收入补偿结构的问题，其中的“取消药品加价”，即把医院药品批零差价降为零，药品什么价格买进，就以什么价格卖给病人。

　　对于卫生部取消药品加价的做法，医药企业也提出了自己的看法。“但实行起来估计很难”，石家庄神威药业某销售经理告诉记者，如果把药品的批零差价取消，意味着医院有一半以上的收入将被取消。医院药品按什么价格买进，就按什么价格卖给病人，医院从中没有利益好处，但并不意味着医生不会从中得到好处。比如，医院不加价了，药品供应商就会以零售价直接供货，这样也就有空间暗中返利给医生，从而争取让医生在开处方时多“青睐”某一药品。

　　由于目前国内制药企业生产的产品中，高达90%以上产品为仿制药，这使得制药行业内同质化问题非常严重，动辄一个品种就有成百上千家企业在生产，竞争非常激烈。这使得医疗机构在药品采购中具有很大的权力，导致虚高的药价逐渐向整条价值链的末端集中。

　　业内专家认为，在三医（医药、医疗、医保）不联改的前提下，靠限价、降价的手段来消散药价虚高多少有些缘木求鱼。对医疗体制的改革来说，要最终解决“以药养医”的问题还需要考虑医院的补偿问题，通过医药分业等方式来解决。北京市疾控中心卫生经济研究所雷海潮博士认为：“严格意义上的医药分开，应该不存在经济利益上的联系，但是进行重大的改革，需要采取一些渐进的、折衷的方式，否则就无法达到目标。”

　　据分析，取消医院15%加价的信息透露两个基本点：一是医院放弃“以药养医”的机制，不再向药品要利润。此时，医院的药品实际上就是“平进平出”，药品销售将由医院药房向社会零售药店转移，药企的工作重心也必然随之转移。但这种模式需要巨大的财政支持，目前国家还未做好必要的财政准备；同时，医院的生存和发展、医生的待遇问题都将面临严峻挑战。

　　二是医院放弃“15%加价”的利润来源方式，改用按照药品“最高零售限价”销售药品来赚取差额利润。因为，近年来发改委调整药品价格的方式均是制定药品的最高零售限价。这样，“以药养医”的机制会继续保留。部分价格很低的产品也将被迫撤离医院，改为到零售药店或农村市场推广。

　　“四降一升”修正方向

　　卫生部的反馈透露出，第一，取消药品加成不是单一的措施，还配合着其他升降措施及重大改革思路。第二，这个思路是针对即将进行的城市医改试点地区，也就是几个试点城市的，在试点完善前不会在全国实践。第三，包含这个方案的城市医改试点方案必须由国务院牵头，与卫生相关的各大部委联动才能达成。卫生部目前只是就降低药价、取消医院药品加价等措施与相关部门确定基本方案，拟送国务院审批。

　　其实，“四降一升”并非现在才有的政策思路。早在2004年，卫生部就在组织对2002年全国城市医院财务收支状况、收支结构进行测算分析的基础上，根据“总量控制、结构调整、适当降低”的原则，提出了降低药品价格、医院药品批零差价率、大型设备检查治疗费、高值医用消耗材料费用，同时提高诊疗费的“四降一升”思路。这项改革本来准备在去年下半年先选择部分城市进行试点。由于兹事体大，城市医改试点方案至今仍在完善中，据有关专家介绍，卫生部已经就“四降一升”的政策思路进行了修正，去年的“降低医院药品批零差价”被明确为今年的“取消医疗机构药品收入加成”，从这一改变，也可看出卫生部解决百姓看病贵问题的决心。

　　解决药价虚高不能简单从事

　　卫生部拟取消医院药品加价的消息已经披露，相关各方对此的不同反应恐怕是有关方面所始料不及的。就目前情况看，虽然卫生部尚未出台关于实施此决定具体的时间表，但从消息披露后引起的社会各界的反应看，这一决定一旦实施，无疑会带来相当大的反响和各方面的连锁反应。在这种情况下，我们关心的是，取消药品加价为将要实施的医疗改革会埋下了怎样的伏笔？将给医院、医药企业乃至广大百姓带来怎样的影响？能否像主管部门想象得那样顺利地执行下去？

　　取消加成医院损失各不相同

　　不同规模的医院“取消加成”后所受影响也不同。中小型医院的损失要大于大型医院。对于企业附属医院的打击更大大。医疗行业内对医院的药品收入比例有一个说法：三级医院40%，二级医院60%，一级医院70%。越是小医院，越是要靠药补医。而且，如果取消药品差率，医院收入下滑后，医院就很难留住人才，竞争力会大受影响。

　　医药界：希望“医药分家”

　　现在由于药品流通环节没有得到有效控制，出现了一个怪圈：药品价格越高，销路越好。根本原因不在于百姓，也不在医院，而在于药品流通中的过程控制和流通透明度太差。物价管理部门并不真正了解药品的生产成本和销售成本，而医院医药不分家，药品价格根本难以形成有力的市场竞争机制。如果不建立一套相应理顺的药品定价机制来约束，单单取消医院药品加成，对抑制看病贵的作用是有限的。

　　毫无疑问，取消药品加价对减轻患者负担有着直接的作用，肯定是件造福广大患者的好事。从这个角度出发，取消药品加价应该尽早推行。但对医院来说，这个问题恐怕就不这么简单。不可否认，长期以来，医院确实存在着“以药养医”、开大处方等行为，严重地加重了病患者的负担；但另一方面我们也要看到，尽管医院长期带着“政府非盈利性医院”的帽子，但财政的支持力度却逐年减少，有的甚至根本没有拨款。在医院维持自己正常运转的资金来源得不到解决的情况下，如果取消药品加价，那么医院如何生存？这是摆在所有人面前的一个问题。

　　而对药品生产企业来说，取消药品加价同样存在着这样那样的实际问题。谁都知道，药价高涨的一个主要原因是药品回扣。取消药品加价，必然会涉及到医药企业的生存问题。为了让药品卖出去，药企会采取各种方法加大药品的促销，而这些高昂的促销费，最终还是要被转嫁到药价上。如果取消了药品加价，而医院在药品采购方面的问题没有解决，医药企业所面临的窘境如何解决？这是摆在所有人面前的第二个问题。

　　当然，药价虚高问题所蕴含的矛盾肯定不止上述几个方面，简单的取消药品加价也不会解决根本问题。在推进医疗改革的过程中，有关部门必须统筹地考虑好患者、医院以及生产企业三方面的关系问题，并建立起一种互相制约的机制，才能更好地解决药价虚高的现实问题。

　　我们认为，落实“取消加价”，相关监管措施必须得跟上，否则这一政策可能会走了一圈又回来了。比如，医院不加价了，药品供应商就会以零售价直接供货，这样也就有空间暗中返利给医生，从而争取让医生在开处方时多“青睐”某一药品，如此，政策的效果就会大打折扣。（国研网行业研究部编撰）