特约撰稿／童大焕

　　“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。”日前，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上，对今后的改革提出了新设想。报告认为，医卫体制商业化、市场化完全错误。

　　报告指出，当前的医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低。有数据证实：2000年，世界卫生组织在对191个成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，尽管国内对这一排序不乏异议，但还有数据不容乐观，国内每年有接近50％的人应该到门诊看病、30％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。

　　报告提出了打破城乡、所有制、就业等界限，建立覆盖包括儿童、农民等所有公民在内的全民一体化医疗卫生体制设想。具体做法是将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，由政府向全体社会成员免费提供。

　　　 在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

　　对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。

　　这种做法，既回归了公共卫生和基本医疗的社会公共性质，也没有否定特殊医疗的市场性，值得期待。其迅速、全面实施的可能性也不容置疑，因为从根本上说，这不是一个国家经济实力的问题，而是一个政治决策和制度安排的问题。一个最明显的例子是：在计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设，我们基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题，我国当时的医疗保障水平一度居世界前列，得到国际社会的一致肯定和赞扬。今天，印度的公共投入只占卫生总费用的17．9％，但按照世界卫生组织的评估排位，其公平性在全球居第43位。这主要是由于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方。

　　近几年，中国政府的卫生补贴和社会保障的主要受益人是高收入群体，主要表现为医疗保障只覆盖部分城市就业人群，而最需要保障的儿童、农民和低收入非就业人群却享受不到；同时，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1／3能够维持正常运转，另外1／3正在瓦解的边缘，还有1／3已经瘫痪。

　　改革开放以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，然而公民的医疗卫生保障水平不但没有随之提高，反而有不同程度的下降，全民健康状况甚至有不同程度的恶化。而随着医疗卫生、教育、住房等保障水平的下降，公民的安全感幸福感也随之下降，许多人拼命劳作，为了防止将来的“不时之需”，其最终结果，是大量的平民勤劳但不富有，社会环境、自然环境也因人们的过度逐利而出现过度紧张和过度使用，从而出现不同程度的恶化。在这里，我们可以清晰地看到：经济增长并不必然带来人们的健康幸福与社会的安全和平，能够带来这些的，是科学、合理、公平、公正的制度安排。诚如报告所指出的，公立医院市场化的结果，是医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制，导致了普遍的“医药合谋”，大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用严重，药品价格失控。矫正的办法是全面推行医药分开，以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制“医药合谋”。国务院这份医改报告的出炉，表明政府的医改思路将有重大转折，相信全民享受公共卫生和基本医疗保障的时候为期不远。在这个问题上我们希望看到的是一个真正强有力的政府。医改是一面镜子。它让我们看到政府的责任，以及政府可以用最低的成本、最小的代价保障全民公共福利的历史和现实。以往我们在许多重大问题比如医疗、教育、社会保障等方面，都一再强调“发展”，而不强调责任，谈到这些问题时，不少地方官员往往都用“关键在于发展经济”推卸责任。我们为此付出了惨重的代价。

　　一个国家的进步和发展，归根到底要以民众的幸福与自由为指针。没有良好的制度安排，经济增长的成果最终都要被落后的制度所抵消。（作者系《中国青年报》评论员，杂文家）