依托单元网格 东城创新型社区卫生服务模式

　　2007年1月9日，71岁的马灵芝老人如往常一样一早就走进了位于交东社区内的社区卫生服务站。马灵芝老人家住东城区交道口东大街土儿胡同3号，自从2006年6月1日东城区社区卫生服务新模式运行以来，马灵芝老人就成了交东社区卫生服务站的“常客”。

今天，给马灵芝老人看病的是刘东大夫。刘大夫接过马大妈递过来的居民健康卡，在桌上的笔记本电脑上轻轻一划，通过屏幕上显示的电子档案，刘大夫知道马大妈患有高血压。刘大夫很快开出了电子处方，在详细地告诉马大妈高血压冬季应该注意的事项后，加盖了自己的电子签章。在交费处，负责收费的护士向马大妈说明收费单的明细，马大妈看到在免除了挂号费、诊疗费后，总价28.2元的药费还优惠了6元，非常高兴。马灵芝老人以前在北京市第六医院就诊，看个小病也得花上半天的时间。现在步行不到10分种，轻轻松松走到社区站，简简单单一刷卡，所有的信息就显示出来了。而全科医生对社区居民知根知底，看病抓药方便、快捷。

　　这就是北京市东城区推出的新型社区卫生服务模式的一个具体病案的流程。多年来，东城区在社区卫生服务方面进行了积极、有益的探索，开展了很多工作，取得了较大成绩，但“看病难、看病贵”等体制、机制方面的深层次问题并没得到根本解决，社区卫生服务仍然存在一些问题。2004年11月，东城区成立了以区委主要领导同志为组长的创新东城区社区卫生服务模式课题组，经过10个月的调研论证，课题组最终于2005年8月完成了题为《建立新型的社区卫生服务模式》的课题报告。报告中指出，社区卫生服务以最大限度地满足人民群众对社区卫生服务的需求、最大限度地发挥社区卫生资源的功能效益为目标，从体制创新和制度建设入手，较好地解决社区卫生事业的性质、定位和生存发展问题；从改革服务模式和管理模式入手，较好地解决社区卫生事业的服务水平低下、难以满足群众需求的问题；通过网格化管理和信息技术的集成应用，实现了对社区居民健康状况的精细化管理，并以此为核心创建了全方位覆盖、全过程监控、信息化支撑、网格化管理、扁平化结构的新型社区卫生服务模式。

　　同年9月，东城区委、区政府制发了《关于推进社区卫生服务改革的意见》，成立了以区委书记、区长任组长的东城区推进社区卫生服务改革领导小组，启动了东城区社区卫生服务改革具体实施工作。

　　东城区社区卫生服务站自2006年6月1日按照新型社区卫生服务模式开始正式运行以来，“政府主导、部门协同、医院支持、站室实施、社会共建、居民参与”的可持续发展格局初步确定，受到居民群众的普遍欢迎。

　　更新体制，打造政府买单的公共服务产品

　　东城区内务社区卫生服务站，90岁高龄的路松福大爷拿到“居民健康卡”后第一次来看病。看完后，路大爷笑了：“这下可好了，我平时不敢看病，感觉药费太贵。现在可好了，挂号费、诊疗费都免了，连药费都便宜这么多！”

　　针对“看病难、看病贵”的问题，东城区创新东城区社区卫生服务模式课题组在长达10个月的深入调查研究后发现，目前城市卫生管理体制中，卫生资源配置不合理，优质资源过度向大医院集中，城市大中型医院集中了大量高新医疗设备和优秀医护人才，而基层卫生资源严重不足,社区卫生站更是深陷困境、举步维艰。这是造成群众“看病难、看病贵”问题的重要原因之一。“看病难”实际上是群众得到满意的医疗服务难；“看病贵”则是由于在单轴的卫生管理体制中，社区卫生服务系统混同在医院医疗服务系统中，经济效益成为其主要目标，重医疗、轻预防，公益性质淡化。而城镇医保制度对社区卫生服务的种种限制以及就诊费用的自付比例与大中型医院相比无优势等，不能有效引导居民利用社区卫生服务，社区卫生服务的六位一体功能开展极不平衡，其发展受到严重制约，政府主导作用和社区卫生服务的公益性质根本无法发挥。

　　为改变这一状况，东城区大胆改革现有体制。从2006年开始，将社区卫生服务系统从医院竞争性体制中剥离出来，成为独立于竞争领域之外的系统，建立了“两轴体系”。一条线是由卫生局医政科管理、驻区各医院组成的医疗服务系统；另一条线是成立了东城区社区卫生服务管理中心，由社区卫生服务管理中心、社区卫生站和全科医生工作室组成社区卫生服务系统。在社区卫生服务系统中，坚持以满足群众公共卫生和基本医疗需求为目标，明确并落实了政府主导作用，解决了社区卫生服务的定位问题，真正把社区卫生服务作为政府买单的公共服务产品，彰显了政府在社区卫生领域的公共服务职能，保证了社区卫生的公平性、可及性和公益性。

　　东城区社区卫生改革的另一项重要措施是实现了收支两条线管理。社区卫生站的人员工资和运营经费由区财政按照预算拨付，社区卫生站收入上缴财政，社区卫生服务人员亲切地称其为“吃皇粮”，并高兴地表示这一举措解除了他们的后顾之忧。

　　东城区将社区卫生服务纳入公共服务范畴后，加大了对社区卫生的投入力度,年投入由1200万元增加到今年的2800万元，并设立了社区卫生服务专项经费。以前28个社区卫生站的业务用房中，需支付高额租金的有17家，现东城区社区卫生站用房统一由政府各级部门按规定无偿配备，原出租给社区站的业务用房免收租金。自2006年开始，对提供用房、接收退休社区卫生服务人员较好的区属医院，政府每年还给予补偿性奖励。

　　在新的社区卫生服务体系中，东城区社区卫生服务管理中心和区属医院对社区医务人员实施“双合同管理”，即由区属医院派遣，与其签订聘用合同并保留身份，由管理中心与其签订聘任合同。如不胜任，则由管理中心提出解聘意见，原医院接纳，到龄后作为原医院的退休人员。社区卫生服务站医生要求有大专以上学历、初级以上职称、取得全科医生证。社区卫生服务工作人员上岗前100％接受培训，每人每年接受培训时间不少于100学时。据悉，为了吸引辖区内三级医院全科医生到社区工作，东城区还由政府出资购买服务，以解决区属全科医生不足的问题，实现辖区内全科医生资源共享。

　　据了解，东城区将社区卫生服务人员工资和奖励分成三部分，即基本工资、绩效工资（合计人年均3.5万元）和年度奖励部分（人年均6000元）。社区卫生服务的公益性在新模式的投入、分配、激励机制作用下显现出来。

　　在监管评价体制上，东城区建立以居民满意度为核心、多部门协同的监管评价机制。新的评价体系运用电脑自动生成评价和发放意见表、热线电话等人工评价方式，借助综合监督评价机制考核工作量、考核群众满意度，唯独不考核经济指标，通过系统内置的评价软件，将评价数据自动转化成最终评价结果，并在显示系统中分别用不同颜色进行标识，对社区卫生服务的过程及其结果进行考核评价，形成对社区卫生服务机构、人员的有效约束和激励。

　　据了解，东城区鼓励社区医生上门巡诊、开展对慢性病患者的健康管理等公益性服务，这些工作量在社区医务人员的业绩考核中都有相应的考核分数体现。新型社区卫生服务模式以最大限度地满足居民健康需求为目的，以为居民提供方便、快捷的基本医疗服务和优质、连续的保健服务为导向，这使得社区卫生服务的方式发生了根本改变，充分体现了政府主导的性质－－公益性。

　　新的考核评价体系出台后，全科医生由原来和医院一样坐等病人上门就诊，变为包户到人、主动上门巡诊服务，平均每个全科医生负责800户居民的健康，责任到人、明确责任空间、实行了精细化健康管理。到2006年底，东城区已有66106位居民与社区卫生服务中心全科服务团队签订了一份《东城区社区卫生服务健康管理协议书》，每户家庭从此有了健康指导的全科医生，全程关注家庭成员的健康、疾病、用药、治疗过程，被社区居民亲切地称为“健康的守门人”。

　　据了解，全科医生为签约居民提供的主要服务内容有七项：一是提供连续的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导服务；二是通过服务热线和网站，提供预约门诊、上门服务、热线咨询、健康知识和医疗知识查询等服务；三是对5种慢病患者、康复期患者督促治疗并免费为签约居民提供每年1次的物理体检；四是双向转诊服务，对需要转诊的签约人，通过绿色通道，直接往北京市第六医院、东直门中医院和北京军区总医院转诊；五是通过社区卫生服务热线，实行24小时健康信息应答服务；六是居民健康卡优惠服务，签约居民可享受免收挂号费、诊疗费、免健康档案建档费、健康服务合同费、药价优惠的服务；七是健康资料管理服务，管理签约居民健康档案并随时为居民提供资料查询服务。

　　据悉，东城区社区卫生服务人员配备标准是：每社区配备2名医生、1名护士、1名防保人员。29个社区卫生服务站352名医护人员（其中，全科医生168名，防保医生100名，社区护士84名）除差19名全科医生正在招聘当中，其他人员已经全部到位并进行了培训，已有75%的人具有全科医生和社区护士证，剩余人员将在一年后经过培训考核后全部持证上岗。

　　据调查，东城区通过实行社区卫生服务站人员“吃皇粮”和收支两支线，避免了医务人员开单提成和开大处方的现象；通过对社区卫生服务药品零加价销售，有效缓解了“看病贵”的问题。东城区将社区卫生服务扎根到社区家庭，扎根于社区居民，真正做到了居民“小病在社区、大病到医院、康复回社区”。

　　创新模式，当好社区卫生健康的 “监护人”

　　社区卫生服务是政府主导的、为广大人民群众提供公共卫生和基本医疗保障的服务产品，它的服务对象在现阶段应当主要是老年人、下岗职工、流动人口等低收入群体及儿童。但是长期以来，由于社区卫生服务的目标定位不明确，体制机制不顺，过度关注经济收入，因此对其主要服务对象的需求不够重视，更不能保障全体居民健康需求的公平性和可及性。

　　东城区的社区卫生服务改革的第一步就是找准居民的服务需求。据介绍，为了摸清全区低收入人群和5种慢病患者的底数，东城区于2005年12月在全区范围内开展了为期一个月的住房、人口及健康状况普查。在普查统计出的数据基础上，东城区建立了以居民健康卡为载体的服务模式，凸显了政府管理、群众参与的社区卫生服务基本原则。

　　居民健康服务信息IC卡（简称居民健康卡），是东城区域内居民享受社区公共卫生服务的有效电子凭证，是患者的电子病历，具有电子凭证、信息存储、查询和支付交易四大功能。通过电脑显示记者看到，一张小小的居民健康卡中竟然包含了52项基本信息，其中不仅有居民个人的电子化健康档案，还有居民电子病历以及应急电话等。通过居民健康卡，持卡人在东城区的任何一家社区卫生站就诊时就可免挂号费、诊疗费和药品优惠，全科医生可以通过读卡器，了解患者病情、既往病史并将本次就诊的病历录入电子病历，避免了患者每到一家医院看病都要重新建立病历的情况，电子病历经医生电子签名后发送至东城区社区卫生服务管理中心，存入数据库。药房凭居民健康卡划价、发药。药品一经发出，电子病历即被系统锁死，无法更改，成为司法证据；患者也可以通过读卡器了解自己的病情。持卡人在东城区的任何一家社区卫生站就诊时，医生都可以通过居民健康卡得知其病史，避免了患者每到一家医院看病都要重新建立病历的情况，可以使医生全面了解病情。

　　据了解，以居民健康卡为载体，通过电子化健康档案，社区卫生服务管理中心掌握了全区居民的健康档案、疾病分布特征等信息，为居民健康管理提供了保障；通过电子病历，利用社区卫生服务信息平台和指挥调度系统，社区卫生服务管理中心实现了对全科医生门诊情况、诊疗信息等居民健康管理的流程监控；通过社区卫生站，为居民提供了方便、便宜、服务周到、安全可靠和信息反应及时的服务。

　　目前，东城区居民健康卡的发放范围主要是低保、残疾、老年人、慢性病患者和儿童五类人群。针对发卡人群，东城区通过免收挂号费和诊疗费、药价优惠10%--20%等措施，以居民健康卡为载体，引导他们充分利用社区卫生服务机构。自从免费办理居民健康卡以来，到2006年12月底，已发卡65160张，受到东城区居民的普遍欢迎。

　　据调查，通过居民健康卡，使社区居民能够及时掌握自己的健康信息，解决了医患之间信息不对称的问题；通过社区卫生服务信息平台和大屏幕指挥调度系统，实现了对社区卫生服务的实时监控和过程监控，从而解决了管理信息不对称的问题。

　　在新的社区卫生服务体系中，东城区社区卫生服务管理中心直接管理社区卫生服务站和全科医生，形成扁平化、高效率的管理模式。目前，东城区社区卫生服务中心通过对29个社区卫生服务站、45个全科医生工作室进行统一管理、统一配送、统一考核、统一支持保障，从而实现了对社区站、室人员、财务、业务的统一集中管理；除了北京市统一配送的312种“零差价”药品外，在东城区委、区政府的主导下，区财政、社保、发改委、药品经营单位、街道办事处等多方协力支持下，通过保证规范药品、医用耗材采购流程，实行统一配送，东城区对持卡人还做到300余种药品低于市场价格进货、零差价销售，切断了医药代表与医生之间不正当交易的链条，从而有效解决了医药购销领域中回扣、红包等行业不正之风，实现了让利于民；通过建立统一的考核标准和方式，执行统一的考核指标和评价流程，真正体现了对社区站、室考核评比的公平性、客观性和科学性。

　　新的社区卫生服务和管理模式，从机制上保证了居民得到方便、快捷、连续、安全的社区卫生服务，保证了管理的准确、高效，同时从政策上保证了相关部门对社区卫生服务工作的支持，促进了社区卫生服务工作的健康、可持续发展。

　　依托网格，集成运用多种信息技术

　　以前，东城区社区卫生服务中存在着一个突出的问题就是机构布局不合理，覆盖面不全。具体表现为社区卫生服务机构数量总体不足，且分布不均衡，设置过密和空白区域并存，造成了社区卫生服务的覆盖面不全，部分社区居民不能享受到便捷的社区卫生服务。

　　为了突破这个瓶颈，东城区在成熟的网格化城市管理基础上，结合现有卫生资源，科学规划设置了社区卫生服务机构。网格化管理，就是运用网格地图的思想，将全区划分为若干个工作网格和管理网格。每个服务站都要对自己负责的工作网格、每个全科医生都要对自己负责的管理网格中的服务对象，按照责任制实行全方位服务和管理，通过把社区卫生服务的信息注入到网格中，使服务对象定量、定性、定位，从而实现管理空间的精细化。

　　据了解，东城区按照全方位覆盖、负载均衡、责任空间明确、科学合理的网格化布局原则，将全区规划为44个工作网格,1593个管理网格，设立了44个社区卫生服务站，82个全科医生工作室，全面覆盖了东城区的126个社区，保证居民步行10分钟即可获得社区卫生服务。

　　据调查，通过社区卫生服务的网格化布局，实现了东城区全区域、全人群覆盖，同时从病人发病后的第一次就诊、治疗、转院、转回康复的全过程，全科医生都对其进行监控，从而有效解决了公共卫生服务网底薄弱的问题。

　　除此之外，在新的社区卫生服务模式中，还全过程地应用到12种主流信息技术，支撑了以全科医生笔记本电脑为终端的居民健康精确管理服务模式；东城区社区卫生服务中心的“呼叫中心”，建立了以GIS为核心的数据库群，可扩展、关联性强的基础数据库，为日常管理与应急指挥提供了平台；居民健康卡的应用与管理则引进了IC卡技术；健康档案、电子病历等多种信息的快速传送是利用网络传输技术；电子档案的安全保障体系，则是利用数字证书、电子签章和VPN加密传输等多项安全技术的结果。

　　现在东城区的全科医生上班后，第一件事就是打开“全科电脑”上网打卡报到，出诊时要携带电脑和无线网卡。由于电脑具有GPS定位功能，医生在社区内巡诊的踪迹在社区卫生管理中心呼叫中心大屏幕上一目了然。记者在大屏幕上还看到，中心管理人员可以随时调出社区医务人员在岗情况、出诊情况；社区卫生站患者就诊情况；各种耗材、药品的需求、配送情况；全科医生的电子处方能够实时调阅查看。

　　除此之外，东城区社区卫生管理中心呼叫中心的大屏幕上还可随时显示出东城区辖区内高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、肿瘤这五种主要慢性病的发病人数和发病率。在电子网格地图中，具体到某个社区某个楼门的某位患者的身份信息和诊疗信息，大屏幕都可以清清楚楚打出列表。据东城区信息中心工作人员介绍，他们这套信息系统的加密措施非常严格，以保护居民个人隐私,并确保医疗数据的权威性。

　　通过全覆盖的社区卫生站、全科医生工作室，建立社区卫生服务信息平台，推行居民健康卡系统，将多项信息技术集成应用于社区卫生服务，不仅提高了工作质量和工作效率，能够及早对突发性公共卫生事件采取有针对性的预案和干预措施，做到防治结合、科学决策，让疾病控制、预防保健和健康促进等各项工作有的放矢，还实现了对居民健康的精确化管理。

　　社区卫生服务改革效果显著

　　据悉，从2006年6月1日至12月31日新模式试运行半年多来，东城区29个社区卫生服务站共接诊137381人次，持卡就诊72406人次，上门服务46169人次，对持卡居民优惠34213人次，免除挂号费和诊疗费102639元，优惠药费823451.87元，单笔处方最高优惠药费301.70元，人均优惠药费24.07元；药品价格比医院降低了19％；单张处方平均78.66元，和改革前的158.82元相比，降低了50.47%，实实在在地优惠了老百姓，东城区新型的社区卫生服务模式已经初步建立。

　　东城区社区卫生服务改革不仅受到广大社区百姓的强烈拥护，让广大医务工作者感到十分振奋，还得到了许多医学专家的高度评价。在2006年8月22日举行的专家论证会上，与会专家对东城区社区卫生服务改革给予了高度评价和充分肯定。中国科学院地理科学与资源研究所所长、中国科学院院士陈述彭表示，东城区的社区卫生服务改革是一个以人为本的、面向社会的公益性服务系统的建设，体现了东城区政府提供公共服务的责任。他进一步解释道，东城区的社区卫生服务改革有以下几个特点：一是真正贯彻了“以人为本”。从信息科学来讲，落实到人是最高的分辨率。在东城区社区卫生服务中心的大屏幕上可以查到每个居民的病历档案，还可以知道过去的看病过程，这是顶级的服务；二是社区卫生服务改革实现了信息化，把网格化管理延伸到医疗系统，服务社会，知难而进，跨越了学科，解决了人和物的结合问题；三是创造了一个高水平的全科医生模式。将一个人的卫生档案长期、稳定地保存下来，而且跟踪服务，克服了过去管理、技术上的漏洞，这就是一个很高的生活质量的享受，是一个很重要的创新。

　　原卫生部基层卫生与妇幼保健司司长、中国医院管理学会社区卫生服务分会主任委员李长明盛赞东城区社区卫生服务改革已经走在了全国前列，这跟东城区委、区政府的努力是分不开的。他认为，东城区社区卫生改革有四个特点：一是东城区政府把社区卫生服务这个公益性的责任在市场失灵的情况下承担起来，体现了政府的主导性；二是建立了独立的社区卫生服务系统，按照区内的卫生资源重新布局，对社区卫生服务站进行改革，建立了新的工作流程和管理流程，引用信息化技术应用到社区卫生服务当中，建立了新的社区卫生服务标准体系，建立了新的监督评价体系，建立了新的政策和政策支持，这些都体现了很强的创新性；三是把社区卫生服务与医院的医疗服务区分开来，对居民进行全过程的健康管理，把城市社区卫生服务的模式基本建立了；四是在设立六位一体的社区卫生服务管理模式方面做出了卓有成效的贡献。

　　原中华医学会全科医学分会主任委员、中国协和医科大学教授、博士生导师邬正赉指出，东城区委、区政府进行的社区卫生服务改革，真正体现了政府在城市中心区为居民提供基本医疗服务的职能和责任，体现了“以人为本”，是一种非常成功的创新，值得在全国推广。

　　中华医学会社区卫生分会副主任委员、秘书长陈博文强调，东城区社区卫生服务改革从制度设计上入手建设新模式，对我国卫生体制改革中的困惑问题进行了大胆尝试，离不开一把手工程，东城区的做法应该在全国推广，最主要的是对政府的创新理念进行大力宣传。

　　2006年11月26日，协和医院常务副院长李学旺到东城区进行社区卫生服务改革调研时指出，关于整个社区医疗问题，东城区走在了前头，体现了政府对百姓的关怀、体现了社会医疗的公平性、体现了医疗的及时性、体现了医疗的可行性，真正从东城区社区医疗角度看到了国家社区医疗的方向。