封面故事：数字演绎和谐长宁

　　一个社区医生行医记录

　　长宁区全科医疗团队以社区卫生服务中心为落脚点和辐射点，融入社区网格化管理，与居民家庭开展签约式服务，承诺电话预约、预防保健、健康咨询、上门服务等，建立了家庭医生式的新型社区卫生服务模式。

　　撰稿／李泽旭（记者）

　　2006年12月22日，早上6点，54岁的陆建华准时起床。每周五是到居民家出诊的日子，简单洗漱，吃过早点，老陆熟练地打开包清点这天出诊所需——5份病例、听诊器、血糖仪、血压计、叩诊锤、骨关节量角器、处方、检查单、出诊单。清点完毕，老陆拎起这10多公斤重的包走下四楼的家，把包放进助动车后面的箱子，习惯性地看了看表，7点10分，他随手发动了车子。

　　曾在二级医院工作过的陆建华，2年前调到了上海长宁区北新泾街道社区卫生服务中心，成为新泾七村全科医疗团队的组长，这个有3个全科医师、2个公共卫生人员、2个社区护士的团队，负责的则是1万多居民生老病死的全过程医疗管理。

　　一张活地图

　　7点30分，换上白大褂的老陆已经坐在社区卫生服务中心全科诊疗室里，不断有相熟的病人和他打着招呼，“这几天天冷，心脏有没有不舒服……XX药是不是在按时吃……”不用看病历本，前来就诊居民的姓名、身体状况、治疗状况大部分都装在老陆的心里。

　　十几个病人看过，已经是上午9点，老陆换下白大褂准备到今天计划安排的5户居民家中出诊了。从以前坐在医院里等病人到现在到社区里找病人，陆建华的从医经历发生了很大的变化。“以前每天遇到的病人几乎都是生面孔，而现在接触的病人早已在自己的心里形成了一个地图，医生和病人的距离近了。”陆建华这样总结所发生的变化。

　　老陆对社区内病人的熟悉程度就好像每位病人都是自己的家人那样。为考证这一点，记者请老陆详细说一下12月22日当天出诊的那5户居民，没有翻看任何记录，老陆仿佛是在展示自己的记忆力，随口道来：董桂凤，92岁，家住淞虹路，身患糖尿病10多年，脑梗塞10年，冠心病6年，左股骨颈骨折3年，与70岁的女儿王妹妹生活在一起，每周需往诊一次；曹妙兴，76岁，家住金钟路，患有心律失常，脑梗塞，脑梗塞曾5次发病，最后一次发病是2年前，其爱人马凤琴73岁，患有冠心病，8年前曾在中山医院手术放置冠状动脉支架，需每周往诊一次；陈彩珍，80岁，家住平塘路，患有脑膜瘤、脑梗塞、高血压，2005年动迁到本社区，与女儿女婿居住在一起，脑膜瘤经常造成其颅内压增高，引发头痛、烦躁等症状，每周往诊一次；黄超，25岁，家住天山西路，下肢残疾，双腿不能并拢，并患有先天性心脏病，每月往诊一次，主要指导其进行肢体康复锻炼，防止肌肉萎缩，改善肢体活动能力；顾凤春，76岁，家住新泾三村59号101室，非本团队服务范围内居民，3年前脑出血致半身不遂，出院后家属与我联系，请求帮助康复治疗，最初其肌力零级（正常人为5级），生活不能自理，每周往诊康复治疗，3个月后肌力恢复到3级，目前肌力比正常的5级稍弱，生活能够自理。

　　老陆告诉记者，在居民自愿的前提下全科医疗团队与社区内每户居民签订“签约服务协议书”，提供免费健康医疗服务，协议书内有每个家庭成员的健康指导书，健康指导书上写明居民的患病史，健康注意事项，吃、穿、住、运动、心理、药物等方面的专项指导意见。签订协议的居民可以获得一年一次的血糖、血压、心电、心肺听诊等常规检查的免费体检和常年的免费健康咨询。签约居民到社区卫生服务中心看病免挂号费，门诊药费优惠10％－15％，0－3岁儿童享受每年6次的健康体检。

　　记者了解到，老陆从医经历的变化以及亲身体验其社区医疗服务的居民，只是长宁区解决居民“看病难、看病贵、看病烦”问题，建立新型的社区卫生服务模式和运行机制的一个缩影。长宁区作为全市“三医”联动综合改革试点区，确立了综合改革的三大目标：一是保障群众基本医疗，减少医药费用浪费，杜绝不合理检查，切实减轻病人的经济负担；二是完善医疗保险基金管理和支付办法，年度医疗保险基金费用发生数控制在核定的预算经费内；三是促进社区卫生服务中心的可持续发展，充分发挥医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的功能，凸现社区卫生服务公益性，使社区居民得到综合、连续、价廉、便捷、优质的社区卫生服务，努力达到“人人享有社区卫生服务、家家拥有全科团队医生”的目标。

　　一个家庭医生

　　2006年12月22日上午9点10分，因病卧床无法起身的董桂凤已经盯着房门好一阵时间了，陆医生每周都在这个时候来，安静地等候陆医生的到来已经成为董老太一个生活习惯。9点15分，董老太似乎听到了楼下有助动车的声音，她的眼睛一下子明亮了起来。不一会，家中的门铃响起，拎着一个大包儿、满脸笑容的陆建华没有令老太失望，准时出现在她的面前。

　　量血压、听心脏、肝部检查、神经反射检查、肌力检查……一边检查，老陆一边询问着董老太这一周来的饮食、睡眠以及心理变化。老太有些便秘，由于想儿子了，睡眠不好。一边同老太聊天拉家常，做心理辅导，老陆一边嘱咐老太的女儿王妹妹在接下来的一周内要让老太多吃水果和蔬菜，用点开塞露药物通便，并坚持2小时翻身一次，防止褥疮。

　　看病、心理辅导、开药方……半个小时后，诊病结束。因为老太和女儿的年纪都很大，到社区卫生服务中心配药不方便，老陆把给董老太开好的开塞露、大黄苏打片的方子和老太的医保卡放入包内，准备回去后让社区护士将配好的药送来。在老太依依不舍的目光中老陆起身走了，临出门，老陆针对70岁的王妹妹喉痛的症状嘱咐其要避免油烟刺激，并按时按量吃药。

　　从董老太家中出来，老陆很快来到曹妙兴家。曹妙兴、马凤琴老两口疾病缠身，子女又不在身边居住，因此对老陆很是依赖。每周一次往诊之外，老两口还会时不时地给老陆打电话，在电话中接受老陆的健康和用药指导，频繁的交往使得老两口对老陆充满了信任。

　　在国外和港台的电影电视片中，经常可以见到一个场景，急症病人被送进医院，医院马上联系这个病人的私人家庭医生，了解病人的病史，针对性进行医治。

　　老陆就经常被社区的居民亲切地称为家庭医生，在上海长宁区，许多人和老陆一样扮演着家庭医生的角色。他们掌握着社区内居民动态的健康状况，并进行电脑归档，一旦某位居民因急症进入区内医院，该医院可及时调出其医疗健康档案，针对性医治。

　　25岁的黄超对此感受颇深。2006年，患有先天性心脏病和下肢残疾的黄超有一阵感到心慌，头不舒服，在医院拍过脑片之后被怀疑是肿瘤。黄超的妈妈不知所措，黄超也感到绝望，开始向家里交代后事。这时，老陆家庭医生的角色发挥了至关重要的作用，在专家会诊过程中，老陆介绍了黄超的病史，为专家提供了准确的信息。最后，当不是肿瘤的诊断结果出来后，黄超以及全家感觉重获了新生。

　　长宁区有关部门资料表明，长宁区全科医疗团队网络化管理覆盖率达到100％，家庭建档率达85％以上，签约家庭达到2万户。全科医疗团队以社区卫生服务中心为落脚点和辐射点，融入社区网格化管理，与居民家庭开展签约式服务，承诺电话预约、预防保健、健康咨询、上门服务等，建立了家庭医生式的新型社区卫生服务模式。

　　2006年12月22日这天，老陆一连走了5个居民家庭，当下午回到社区卫生服务中心的时候，已经是4点半下班时间。老陆抓紧时间给团队的成员开了一个会，听取了这一周来团队的工作进程和需要解决的困难，并布置了下周的工作任务。之后利用半个小时左右的时间，将当天自己往诊的5个家庭的资料详细记录整理起来。

　　晚上回到家中吃过晚饭，老陆按惯例看了一小时医学书籍，并上网浏览当天的新闻和医学前沿资讯，当时针指向晚上11点时，他伸了一个懒腰，起身向卧室走去。“今晚应该不会有居民打电话吧。”老陆躺到床上时这样想。

(责任编辑：李培苗)