魏凤春
清华大学公共管理学院
在医生面前，单个的病人永远是弱者。成为强者的唯一途径就是能够从医疗服务的支付方面对医生进行制约，医疗保障的作用即在于此。如果参加医保的人足够多，医保支付足以左右医生的生存时，制度的完善就差不多了。
与其临渊羡鱼，不如退而结网。中国社会保障的网已经支离破碎，医疗保障是最需要修补的那个窟窿。
养老、住房、失业、医疗等社会保障都是不完善的，都需要修补。
修补的次序与修补的质量是公共选择的结果，它直接表现为公共支出数量与结构的变化。在民众将“看病贵”与“看病难”列为当前生活第一难题时，优先修补医疗保障体制已经成为共识。这种共识还包括增加政府的投入，强化政府的责任等。
目标明确至关重要，但是目标的实现往往是由选择的路径决定的。路径的选择也在学术界争论纷纷。
什么样的路径是正确的？概括地讲，体现了公平与效率的制度就是最优的选择。具体而言，一项好的医保制度应该能够解决“看病贵”与“看病难”的问题，换句话说要促进医疗服务的可及性与支付能力的提高。
“看病贵”与“看病难”的根源有二：一是医疗服务天然垄断的本性，二是政府投入的不公平。医保制度的完善必须从这两方面入手。
在医生面前，单个的病人永远是弱者。成为强者的唯一途径就是能够从医疗服务的支付方面对医生进行制约，医疗保障的作用即在于此。如果参加医保的人足够多，医保支付足以左右医生的生存时，制度的完善就差不多了。当前，由于历史的欠账，参加医保人少、钱少，大量的自费病人强化了医生的垄断权。政府的作用即在于增加公共支出，扩大医保的覆盖面，提高第三方付费的能力。
政府如何增加医保的支出？是直接补贴给医院，还是补贴给患者？宿迁的经验给出了明确的答案。
在宿迁的医疗改革之前，政府将有限的资金直接补贴给公立医院，医院的垄断不但没有降低，还有所增强，结果是“看病贵”与“看病难”更加突出。改革后，政府直接补贴给患者，在农村推行新兴农村合作医疗，在城市完善医疗保险制度。改革的结果是给了患者以自由选择的权利。当患者开始用脚投票的时候，医院的定点变得不再重要。当怀揣补贴的患者走过医院的门口时，医院唯有以质优价廉的服务才能吸引到病人。
宿迁的医保并没有达到令人满意的结果，原因是政府并没有建立起广泛覆盖的全民医保，民众自付的比例还比较高。在医保的执行过程中，还存在着医保资金被套用的现象等。
这其实是提出了一个新的问题，政府如果不把钱用于社会医疗保障，而是给居民直接购买商业保险，资金的使用效率是不是会更高？另外，医保资金运营的非独立引致的挪用、侵占等不道德的行为持续不断发生，也可以看作是这张大网久织不成的重要原因。
政府增加的医疗保障支出，归根结底还是民众的纳税收入。如果你认为医疗真的是免费的话，那肯定是大错特错了。社会保障是一个分配的手段，当财政幻觉存在的时候，你总是一味地要求政府增加医疗卫生支出。当你真正明白医疗保险的欠账的原因时，你的明智选择应该是用脚投票。
一走了之并不是积极的态度，公共选择的诉求才是真正地关心自己。这种诉求首先表现为要求政府补足历史的欠账，其次诉求政府医疗支出的公平。特殊的利益群体不仅在过去侵占了广大民众的权益，如今依然打着为民众造福的旗号为自己添砖加瓦。唯有打破这种垄断，也才能为医保制度的改革铺平道路。宿迁改革的经验告诉我们，这些问题都是能够解决的。
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