医改需税收政策支持

　　始于2000年的我国城镇医药卫生体制改革正步入攻坚阶段。

　　在此背景下，医疗服务征税制度也引起了更多的关注和讨论。

　　营利性医疗机构存在“税收歧视”

　　医改之前，根据《中华人民共和国营业税暂行条例》及其实施细则规定，对医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务，免征营业税。

　　新税收政策规定，对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征营业税。不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不得享受这项政策。对其从事非医疗服务取得的收入，如租赁收入、财产转让收入、培训收入、对外投资收入等，应按规定征收营业税及其它各项税收。

　　对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。但如果将取得的收入直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内免征医疗服务收入营业税。

　　对疾病控制机构和妇幼保健机构等卫生机构，按照国家规定的价格取得的卫生服务收入（含疫苗接种和调拨、销售收入），免征营业税及其它各项税收。不按照国家规定的价格取得的卫生服务收入不得享受这项政策。

　　可以看出，现行医疗服务征税政策的出台，是为了配合医疗机构分类管理制度的实施。目前对该项税收政策的意见，主要集中在两个方面：一是对营利性医疗机构存在税收歧视；二是营利性医疗机构收入少税负重，难以发展。

　　7方面完善现有医疗服务征税制度

　　医疗服务是一项特殊的社会服务，在一定程度上具有福利和公益的特征，与人民群众的健康幸福密切相关。医疗服务征税体系建设，既要体现支持医疗卫生事业发展的要求，又要能够促进城镇医药卫生体制改革步伐。根据现行征税政策的具体执行情况，笔者认为，可初步从以下方面考虑完善医疗服务项目征税。

　　增设医疗卫生税目。现行税制于1994年建立时，对医疗服务的政策是给予免税，因此没有具体确定适用税目和对应税率。随着政策的调整，笔者建议，在营业税征收范围内，应增设医疗卫生税目。相对于现有政策对医疗服务的界定，该税目范围还应增加护理等项目。具体内容包括：医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、护理、康复和提供预防保健、接生、计划生育方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务。

　　调整医疗服务的营业税税率。一方面，医疗服务不同于市场提供的普通服务和产品，密切关系到人民群众基本生活保障要求，属于应由政府给予支持的社会事业，不能够完全实行市场化经营；另一方面，我国医疗卫生事业发展还很不充分，城乡医疗服务水平差异较大。因此，在进一步加强医疗卫生监管基础上，建议对医疗服务收入实施相对较低的税率，以降低行业整体税负。

　　实行更有效的税收优惠政策。由于现行政策对营利性医疗机构取得的收入只给予3年内免征营业税的优惠。部分营利性医疗机构在3年免税期满后，反映税收负担明显加重，难以形成积累以进一步发展。

　　目前，我国医疗卫生事业存在投入总量少、医疗资源分布不均衡、收费不合理、服务水平低等问题。在我国，占总人口不足2％的大中城市拥有80％以上的医疗机构、人才和经费，而拥有总人口80％以上的广大农村则缺医少药。基于对医疗服务特殊属性以及我国城镇医院布局现状的考虑，建议税收政策的确立要有利于促进改善医院布局，优化医疗资源配置，便于百姓更好地就医。对符合条件的营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，延长其税收优惠政策时间。或可确定在2010年前，对符合条件的营利性医疗机构给予营业税免税政策，优惠政策具体执行时间由国务院根据城镇医疗卫生体制改革进展逐期核批，或授权省级人民政府决定。

　　性质不明确的医疗卫生机构应照章征收营业税。城镇医药卫生体制改革的主要内容之一，是实行卫生工作全行业管理。财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》规定，医疗机构需要书面向卫生行政主管部门申明其性质，按《医疗机构管理条例》进行设置审批和登记注册，并由接受其登记注册的卫生行政部门核定，在执业登记中注明“非营利性医疗机构”和“营利性医疗机构”。

　　税务机关据此判断适用征免税政策。但是，在实际税收征收管理过程中发现，有的医疗卫生机构既未注明属“非营利性医疗机构”，又未注明“营利性医疗机构”性质。对此类医疗机构取得的医疗服务收入征免税问题，应按照城镇医药卫生体制改革精神，照章征收营业税。

　　同时，还存在医疗机构性质转换问题，即有的非营利性医疗机构经年度审批转成了营利性医疗机构，有的营利性医疗机构经审批又转成了非营利性医疗机构。这反映医疗卫生体制尚不健全，导致税收政策及征收管理的依据和基础欠稳定。

　　加强对非营利性医疗机构中合资合作部门的征管。现有法规和政策规定，政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其它组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”、“病区”、“项目”。已投资与其它组织合资合作举办营利性的“科室”、“病区”、“项目”的，应停办或经卫生行政和财政等部门批准，转为独立法人单位。非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设立的非独立法人营利性的“科室”、“病区”和“项目”等部分，原则上应分立为独立法人的营利性医疗机构。

　　然而，这种非营利性医疗机构中的不具有独立法人资格的营利性部门，在一定程度上和一定范围内依然存在。对这类部门的医疗服务，在税收政策和征收管理上，都应予以明确和加强。

　　把握信息化管理特点，加强医疗机构税收征管。对医疗服务行业税收征收管理，是随着医疗卫生体制改革逐渐产生的，其经验和方法还不够丰富成熟，需要不断探索总结。目前，城镇医疗机构提供医疗服务，已经广泛运用计算机进行管理，这种形势给加强税收征收管理既提出了新的要求，也提供了新的条件。要落实医疗服务的税收征免政策，配合城镇医药卫生体制改革实施，就必须研究医疗服务项目特点，掌握医疗服务收费项目规律，分析医疗服务信息化管理具体形式，通过日常征收管理和专项税务检查，归纳行业税收管理特点，为逐步完善和加强医疗服务行业税收征收管理不断积累经验。

　　加强医疗机构使用票据管理。医疗机构提供医疗服务发生的应税行为，既有应开具发票的业务，也有可以使用收据的业务。票据使用不正确，必然会影响税务机关对应税收入和非应税收入的识别。伴随越来越多的医疗机构使用计算机填开票据，各主管税务机关应加强应税行为使用发票管理，避免因票据使用不规范，引起对适用政策产生分歧。

　　总的来看，城镇医药卫生体制改革的总体成功与否，还是在于改革措施是否科学合理，改革路径是否符合行业规律，政府有关部门行政管理职能是否落实到位。平衡医疗机构的整体税负，也需要统筹考虑相关税种作用。　文/国家税务总局流转税管理司沈彤