《瞭望》文章：让更多人放心在社区就医

　　《瞭望》文章：让更多人放心在社区就医

　　推进城市社区卫生服务发展的关键，就是落实政府投入

　　文/《瞭望》新闻周刊记者周婷玉

　　“要加快建立社区卫生服务体系，整合和充分利用现有的医疗卫生资源，培养适应社区卫生工作的人才，让更多的病人放心地在社区看病就医。

”在7月23日召开的全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议上，温家宝总理强调，建立城镇居民基本医疗保险制度必须着眼整个医药卫生体制改革，搞好相关制度统筹协调。

　　作为卫生事业“十一五”发展目标之一，我国社区卫生工作发展得如何？卫生部妇幼保健与社区卫生司社区卫生处处长金生国近日接受了《瞭望》新闻周刊专访。

　　2万余服务机构形成基本框架

　　自1997年至今，全国98%的地级以上城市、93%的市辖区和一半以上的县级市都不同程度地开展了社区卫生服务，设置社区卫生服务中心和服务站将近2.3万个。社区卫生服务体系的框架已经形成。

　　据了解，现有社区卫生服务机构中，由政府及所属医疗机构举办的占60%，企事业单位举办的占17%，其他方面举办的占23%。

　　“有人认为社会力量办社区卫生机构服务效率高，且能弥补政府投入不足；也有人认为政府办更有利于落实预防为主方针，维护公益性质。”金生国说，社区卫生服务中心应坚持以政府举办为主，在此前提下，可以根据当地情况，鼓励多方面的社会力量通过适当形式积极参与。

　　“绝不能把社区卫生服务机构变成惟利是图的商店，把社区医务人员变成商人，否则，将会走上重治轻防、过度医疗、忽视医疗安全的错误道路。”金生国强调。为此，一些地方出台了严格、规范的社区卫生机构准入制度和退出机制，考核多次不合格或出现重大违规的社区卫生服务机构将被取消资格。

　　据介绍，全国77%以上的社区卫生服务中心不同程度地开展了健康教育、免疫接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、慢性病管理等社区公共卫生服务。

　　“随着社区卫生服务机构推开公共卫生服务、上门服务等，人力需求量增大。”金生国说，为缓解需求压力，各地都采取了多项措施加强社区卫生人才队伍建设，强化对现有人员的岗位培训，吸引高等医学院校毕业生和退休医生进社区，大医院、预防保健机构组织医务人员进社区提供服务和开展业务技术指导等。如今，全国城市社区卫生服务机构临床医生的学历层次发生很大变化，已从十年前以中专学历为主转变为以大专为主，本科学历比重也日益增加。

　　多项探索的积极成效

　　“我国各地在推进城市社区卫生服务过程中，注重对有关深层次问题进行探索创新。”金生国说，目前来看，这些创新都取得了成效。

　　——实行“双向转诊”，优化城市卫生服务结构。各地社区卫生机构在开展公共卫生服务和基本医疗服务的同时，许多地方出台“双向转诊”规范，指导、协助疑难重症患者及时转诊到适宜的医院、科室和专科医生，对转回社区的患者进行随访和康复照料，引导全社会逐步形成“大病进医院，小病进社区，康复回社区”的就医格局。

　　据卫生部调查，2006年全国医疗机构(不含诊所、医务室和村卫生室)共诊疗24.5亿人次，住院人数7906万人，在医院就诊的70%左右为非疑难重症。“在社区卫生服务机构和医院之间实行分级医疗、双向转诊，可以减轻群众看病的经济负担，减少大医院的门诊压力，从而缓解患者的看病难、挂号难问题，使大医院得以集中精力做好疑难重症的诊治和临床科研、教学工作。”金生国说。

　　——试行“收支两条线”，维护服务的公益性质。在多数地区逐步实行政府购买社区公共卫生服务做法的同时，为有效地解决重治轻防、过度医疗的问题，2005年下半年以来，北京东城区、杭州下城区、成都武侯区等地率先试行收支两条线管理。社区公共卫生服务项目逐步做到免费向居民提供，社区基本医疗服务不实行全民免费，按政府指导价提供，由利用者个人以及医疗保险资金、医疗救助资金按规定支付费用。社区卫生服务机构的业务用房、基本设备、人员工资、日常运转经费等由财政以需定支，全额拨付，社区卫生服务机构的医疗、药品等各项服务收入全部上缴政府财政专户，不得自行分配。

　　“实行收支两条线管理，从机制上切断了社区卫生服务机构的趋利动机，维护了社区卫生服务的公益性质。从试点情况来看，公共卫生和上门服务普遍加强，大处方、大检查等过度医疗现象基本消除，社区门诊和急诊平均诊疗费用同比降低10%～16%。”金生国说，这一做法为今后深化公立医院运行机制改革进行了有益的前期探索。

　　——创新药品购销办法，减轻群众用药负担。各地在发展社区卫生服务的实践中逐步探索社区基本药品政府集中采购、统一配送和零差率销售的做法。2005年宁夏率先降低社区基本药品加成率，比国家规定的少10个百分点，只留5%用于支付药品采购、储存等方面的损耗。2006年无锡、镇江、杭州下城区、成都武侯区制定治疗常见病、多发病的社区基本药品目录，这些药品由政府集中招标采购，实行统一配送，在社区卫生服务机构按实际进价销售，政策性亏损由政府财政承担或与基本医疗保险基金共同承担。北京市自2006年年底以来，全市社区卫生服务机构药品费用平均降低三成，居民就诊人次增加2～3倍。

　　金生国说，“在公共财政以及医疗保险基金的支持下进行这项改革，减少了药品流通环节，降低了药品价格，改变了‘以药养医’的局面，群众在社区吃上了便宜药，对缓解群众看病贵问题有积极意义。”

　　——实行“竞聘上岗，绩效考核”，提高服务效率。各地积极探索社区卫生服务机构人事分配制度改革。在合理定编基础上，一些地区对社区卫生服务机构采用定编不定人的办法推行全员聘用制，“因事设岗、按岗定酬、竞聘上岗”。

　　“工作人员并不是上班就能拿钱，而是主要根据绩效考核来取得个人的工资收入。”金生国说，如杭州下城区社区卫生服务中心60%以上的工资是绩效工资。绩效考核主要包括社区公共卫生与基本医疗服务的数量、质量以及群众的满意度等。成都武侯区对绩效考核成绩屡次很差的员工，依据合同实行辞聘、解聘。据成都市统计局城市调查队抽样调查，武侯区的社区卫生服务在市民中的知晓率、利用率和服务满意率在全市名列前茅。

　　政府投入仍然严重不足

　　金生国在肯定10年来我国城市社区卫生工作的同时指出，“必须清醒地看到，在整个卫生事业中，城市社区卫生工作只是刚刚起步，各地发展尚不平衡，工作中还有不少薄弱环节，推进城市社区卫生发展需要逐一解决这些问题”。

　　其中主要的就是落实政府投入。部分地区由于领导不重视，至今没有制订本地社区卫生服务发展规划。据调查，在31个省、自治区、直辖市中，已制订并正在实施社区卫生服务发展规划的仅有12个。

　　没有发展规划就谈不上社区卫生的补助政策。“多数地方社区卫生服务机构医务人员工资得不到基本保障，依靠医疗创收来解决，以药补医、以医养防现象仍然不少。”

　　金生国说，“社区卫生服务机构不是营利性诊所，而是以预防为主，实行防治结合，是基本医疗的公平底线，不挣钱。没有公共财政的起码投入来保障和引导，维护公益性质，落实服务功能，实现人人享有基本卫生保健就将成为空话”。

　　因为投入不足，“不少城市的社区卫生机构不仅数量少，而且普遍存在业务用房严重不足、设施简陋、设备器材不配套和陈旧、完好性差等问题。”这一现象在中西部地区、中小城市、城乡接合部比较突出，如有的地方连血压计、常规化验、儿童保健等设备都不全。

　　《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中提出，要“引导参保人员充分利用社区卫生服务”。近日发布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》中指出，对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。

　　但至今还有一些省份没有出台本地的具体实施政策，全国有13%的社区卫生服务中心和52%的社区卫生服务站还没有被纳入定点医疗机构，参保人员在那里看病不能报销医药费用。

　　目前各地正在进行城镇居民基本医疗保险制度试点，推进与社区卫生服务的有效结合。金生国认为，这样既方便百姓就医，缓解城镇非正规就业居民的看病难、看病贵问题，也有利于合理利用卫生服务，控制医疗费用，促进基本医疗保险制度长久、稳定运行，“这是世界上多数国家和地区的有效做法。”