结核病卷土重来

　　束手无策？

　　高谦，复旦大学病原微生物研究所教授，结核病分子流行病学研究专家，他告诉记者，新中国成立以来，由于生活和医疗条件的改善，我国的肺结核病得到了很好的控制，发病率大幅度下降，但下降到一定数量以后，结核病就好像到了一个“平台”，患者数再难大幅度地降低。

　　类似的情况也发生在美国。美国曾经在1980年代以为即将“消灭”结核病，但事实是，移民涌入、HIV感染者增加和耐药结核病人的出现，让他们的梦想破灭，到1990年代中期，结核病在美国卷土重来，达到新的高峰。

　　结核病存在潜伏感染的特性，感染结核杆菌的人群里有90％终生不会发病，另外10％可能马上发病，也可能在一生中的某一个阶段发病。因此，感染结核杆菌不等于结核发病。同时，结核杆菌是一种寄生在细胞内的病菌，给病菌检测、疫苗研发和药物开发制造了重重困难。

　　直到今天，在大多数发展中国家还在使用1882年科赫发明的结核菌痰涂片检测方法，这种技术只能检出30％－40％的结核病人。卡介苗预防接种，只能对儿童重症结核有一定预防作用，对成人无直接保护作用，而新的疫苗还没有诞生。

　　至于新药物的出现，高谦认为“不容乐观”，“至少在2015年之前，结核病新药很难有重大突破。”

　　普通结核－耐药结核（对任一种抗结核药物有耐药性）－耐多药结核－广泛耐药结核，看来，结核杆菌产生耐药的速度，远远走在抗菌药物的发展之前。医疗技术的发展赶不上结核病杆菌的进化，在疫苗和药物开发进展缓慢的情况下，疾病预防部门不得不让结核病耐药的难题回到原点——控制耐药的发生。

　　结核菌是一种聪明而顽强的细菌，它能够快速地适应药物，如果不是接受持续地强烈地攻击，它很可能迅速变成更加强壮的耐药菌。因此，“治疗不当”往往是耐药菌产生的主要原因。所以，按照治疗规范，坚持规律的用药，对于结核病治疗来说万分重要。

　　但是，病人有很多理由“不听话”。比如，抗结核药物副作用大，对肝脏有一定的损伤；在6个月的治疗时间里，病人有一段时间在家中治疗，没有医生监督，病人会忘记吃药。更加重要的原因是，患病的穷人没有钱坚持治疗。

　　上海市疾病预防控制中心结核病防治科主任、医学博士梅建说，近年上海结核病发病的特点是：每年新发现的结核病人中，流动人口结核病人占全市病人总数的47％，外来务工人员流动性大，而且沉重的生活负担也让他们不愿暴露自己的病情，更不愿浪费赚钱的时间去住院。

　　耐药结核病人的经济负担更成问题。高谦介绍，我国免费给肺结核病人提供治疗的政策，只免除肺结核病人使用的一线抗结核药物费用，对于那些耐药结核病人来说，一线药物已毫无意义，而更加昂贵的二线药物是需要自付费用的，这是很多病人无法承担的。

　　无论是普通结核病人还是耐药结核病人，不能接受正规治疗的后果都是严重的，他们都会成为传染源，传染更多的人。

　　“大国”忧虑

　　“中国是仅次于印度的结核病高负担国家。”高谦告诉记者。中国每年新增结核病人150万人，每年死于结核病的患者有13万。

　　梅建告诉记者，上世纪50年代以来，结核病人数的大幅下降，让公众认为结核病已经渐行渐远，但事实上，结核病的发病率在广大的农村始终居高不下，1980年代以后发病率一度降低的城市，也随着流动人口的增加，越来越受到结核病的威胁。

　　在上海的一些城区，流动人口结核病人数已经超过了本地人口发病人数，而且流动人口主要来源于安徽、山东、河南、四川、江西、江苏、湖南、湖北等结核病的高发地区。外来流动人口已经成为了上海市新增结核病人的“主力军”。

　　在梅建主持撰写的《上海市肺结核疫情控制的主要影响因素分析》报告中，他认为：“本市外来流动人口结核病疫情逐年上升。由于外来传染源散在于全市各个角落，难以纳入规范化的治疗及实施督导化疗，传染时间延长，耐药情况严重，是影响本市结核病疫情的重要因素，对本市结核病控制工作构成严重威胁。”

　　流动人口是传染病的“催化剂”，控制传染病的关键在于控制流动人口中传染病的发生。梅建同时在报告中提出，为了让流动人口及时得到正规的治疗，应该“通过各种渠道解决外来流动人口中经济困难患者的治疗费用问题，积极争取财政补贴”。

　　不论是从结核患者数还是耐药结核病的人数看，中国都是一个“结核大国”。有报告估计，全球每年新出现耐多药结核病病人约30万，世界卫生组织估算，中国耐多药结核病病人数占全球的1／4到1／3。生活在“结核大国”中，但大众对结核病的了解却让高谦失望。艾滋病、乙肝常常被人们谈起，但传染机会更大的结核病，却常被当作无关痛痒的常见病。全国现有450万肺结核病人，占全球结核病人总数的四分之一，其中传染性肺结核病人200万。高谦认为，大家的疏忽，很可能助长结核病的传播。

　　“很多人长期咳嗽，不仅患者本人，临床医生也很少会想到是结核病，因此结核病的诊断延误是很普遍的问题。”高谦说，肺结核是一种通过呼吸道传播的疾病，传统认为只有长期亲密的接触才可能被传染，但有的研究显示偶尔的接触也会发生结核感染的事件。美国有研究报道，活动性肺结核也就是具有传染能力的肺结核患者，在没有得到治疗的90天里，其接触者中的40％可能被感染。

　　随着耐药结核病人的增加，对具有传染能力的结核病人进行临时性的限制措施也显得越来越有必要，但在中国，还没有相关的法规能够限制这类病人的行动。结核病是一种社会病，最终能够控制结核病蔓延的，也许不仅仅是药物。