广州中山二院非法获取医保基金 被停服务3个月

　　中山二院吃医保领黄牌

　　社情民意调查显示，过半参保者认为医保小病能保大病保不了

　　中山二院N宗“罪”

　　●伪造病历挂名住院；

　　●分解参保人住院人次及医疗费用；

　　●将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗；

　　●将以上相关医疗费用向医保经办机构申报支付；

　　●采取不正当手段获取医保基金等。

　　本报讯 (记者陈捷实习生胡舒彦通讯员吴子因) 中山大学附属第二医院及其南院违反医保规定暂停医疗保险服务3个月。昨天，广州市医保中心通报对全市800多家社保定点医药机构年度检查情况。医保中心有关负责人表示，中山二院及中山二院南院在9月26日零时至12月25日24时暂停医保服务期间，急诊、急诊留观和尚未出院的医保病人仍照常使用医保结算。

　　分解住院人次“吃医保”

　　广州市医保中心主任张秋红介绍，检查发现广州绝大多数社保定点医疗机构基本能认真执行社保相关政策及履行服务协议规定，但中山大学附属第二医院及中山大学附属第二医院南院分别存在伪造病历挂名住院、分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗，并将以上相关医疗费用向医保经办机构申报支付，采取不正当手段获取医保基金的问题。

　　目前在住院基本医疗费用方面，医保经办机构按年度住院人次平均费用定额与医疗机构年度清算。中山二院的社保年度次均住院基本医疗费用(不含自费和先自付部分)是9800元，南院是8500元。两间医院分解参保人住院人次及医疗费用，并向医保经办机构申报支付，存在“吃医保”嫌疑。张秋红说，如一位同时患扁桃体囊肿和脂肪瘤参保人，本来一次手术后住院就能完成治疗，但医院分解住院次数，以致需要两次住院，参保人需要支付两次起付标准费用。

　　停止医保服务3个月

　　张秋红表示，在中山二院及中山二院南院发现的上述问题并非个案，医保中心曾发出提醒，但不见其整改。

　　由于这两间医院严重违反社保有关政策和医疗服务协议，市劳动保障部门根据规定，给予以上两间定点医疗机构暂停2007社保年度医疗保险服务协议3个月，违规医疗费社保基金不予支付，在全市社保定点医疗机构范围内通报的处理。

　　暂停医保服务时间为9月26日零时至12月25日24时。两间医院需经市劳动保障部门重新检查考核合格后，才能继续开展医保服务。如检查不合格，将作进一步处理。

　　急诊参保人不受影响

　　广州市医保中心昨天还发布了参保人在中山二院及中山二院南院暂停医保服务期间就医和费用结算指引：

　　两院将暂停为广州医保病人提供门诊(急诊除外)医疗服务，暂停广州医保卡门诊费用结算功能；暂停为医保病人提供指定慢性病门诊医疗医保服务(含确诊申请门慢待遇和治疗等业务)；暂不新收广州医保病人住院。

　　符合急诊条件被送到该两院急诊和急诊留观的医保病人，仍可使用医保卡结算。在此次暂停协议前，已在该两院开展医疗保险门诊特定项目治疗(包括恶性肿瘤放、化疗等需开展门特项目治疗)的参保病人，仍可继续到该两院进行门诊特定项目治疗及记账结算；9月26日前已在该两院住院治疗尚未出院的医保病人可留院继续治疗至出院，并可照常办理记账结算和转院业务。

　　据悉，2004年原芳村区人民医院等8家医保定点单位因违规被取消资格。

　　“医院违规也无奈”

　　对于医院通过分解病人住院次数获取医保费用的问题，广州某知名大医院医保科负责人接受记者采访时称，该现象在某些医院的确存在，不排除个别医院通过此举获取经济利益，但医院规违规操作也有其“无奈”。

　　“目前医保是以定额人次结算，比如在我们医院，一个病人不管有多少病，花多少钱，只要是在90天以内住院均按一次一万元结算。”该负责人指出，现在不少参保老人均属老病号，往往集糖尿病、前列腺肥大、高血压于一身，一次住院下来就远远超出了一万元的结算标准，“在费用上医院压力也很大。”

　　据了解，目前各医院医保结算的标准不一，根据医院的水平及治疗病人的情况，从一两千到一两万不等，“如果有些老病人到小医院治疗，医院的压力会更大。”

　　该负责人表示，让病人二次入院确实存在多付一次起付标准费用的情况，但医院一般都会告知病人，但类似于扁桃体切除、阑尾炎这样的小手术，大医院几乎不会让病人分解住院，因为多付一次起付费用，病人也不会答应的。

　　那么如何解决结算压力导致的分解住院问题？广州一家三甲医院医保科负责人建议，如果一个病人存在多种慢性病，这几种病明显地非一个病引起的合并症，则需在多个专科治疗，建议医保部门给医院相应的补贴。“这样医院也不用偷偷摸摸，病人也不用再交一次起付费，一次检查也可多次利用，对病人来说也省了钱。”

　　■调查

　　小病能保大病保不了

　　广州社情民意中心调查显示：过半参保者对就医问题表示担心

　　本报讯(记者游星宇通讯员丁亚涛)为了解公众对广州城镇职工基本医疗保险状况各方面的评价，上月广州社情民意研究中心电话访问了广州十区两市1052位不同年龄、职业和收入水平的市民。调查显示，过半参保者认为目前的医保处于“小病能保、大病保不了”水平。

　　调查显示，对于每个月从工资中扣缴了多少自付部分的医疗保险费，57.9%的参保者表示不同程度了解，但仍有42.1%的参保者表示“基本不清楚”每个月的扣缴情况。在表示“清楚”或“大体了解”医疗保险费个人扣缴情况的参保者中，62.9%的人认为这一缴费水平是“合适”的，而认为这一缴费水平“偏低”和“偏高”的比例分别为16.5%、20.6%；73.1%的人表示“可以承受”这一缴费标准。

　　调查还发现，只有51.0%的参保者基本清楚在现行扣缴标准下，看病就医时能享受到什么样的保障，这表明有关部门在医疗保险方面的宣传还有待进一步加强。在这些表示基本清楚看病就医时能享受到何种保障的参保者中，59.4%的人认为医保对解决看大病的作用“不太大”或“基本没有作用”；60.1%的人认为医保对解决看小病的作用“不太大”或“基本没有作用”；65.4%的人对自己的看病就医问题表示“担心”或“比较担心”。

　　目前广州城镇职工基本医疗保险处于什么样的一个保障水平呢？调查数据显示，过半参保者认为“小病能保、大病保不了”，被选比例达到53.9%，23.2%的参保者认为“大病小病都保不了”，只有15.3%的参保者认为“大病小病都能保”。

　　尽管对这样的保障水平不太满意，但调查数据显示，在尚未参加城镇职工基本医疗保险的受访者中，有62.8%的人表示“愿意”参加基本医疗保险。这表明，没有参加医保的市民对看病就医问题越来越担心，也更加愿意参加基本医疗保险。