广州多重措施防范医院“骗保”

　　本报讯(记者／许蕾　实习生／吴志刚)针对中山二院及其南院在医保服务中的违规行为，广州市劳动和社会保障部门表示，今后将进一步加大对定点医药机构的监督检查工作，发现违规行为，将坚决查处。

　　多方调查认定中山二院违规

　　广州市医保中心表示，检查中发现中山二院及其南院有很多低费用的住院人次申请结算，有的甚至只有1000多元，还不到起付线，这与大医院的一般特点不符。医保中心为此重点抽查了数百份病历，并请多家大医院的专家进行评审，最终认定其存在伪造病历挂名住院，分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗等严重问题。

　　实时监控参保人医疗费

　　对于院方“定额不够支付病人实际费用”的说法，广州市医保中心认为，该医保中心按照年度次均住院基本医疗费用(不含自费和先自付)与医院进行医保基金的结算。年度次均住院基本医疗费用＝年度住院基本医疗总费用／年度住院基本医疗总人数。医院多安排一次住院，就多获得一个住院人次，也就可以在结算时多获取医保基金。广州市医保中心有关负责人表示，“年度次均住院基本医疗费用”仅仅是一个总量控制标准，与单个病人的费用没有关系，更不是对单个病人的费用限制。

　　如果有病人的费用属于大额医疗费，超出基本医疗保障费用的4倍，那医院可以按服务项目，一一列好，属于医保的费用不论多少，医保中心都给予结算。

　　医保中心同时还设置了多重防范措施，包括：对参保人住院的医药费、床位费等，通过信息系统可实时监控；对每一个具体结算都进行单独的审核；定期抽查与年度综合检查相结合；设立监督检查科，随时突击抽查，包括晚上到医院检查住院情况，等等。目前仍发现个别定点机构存在降低住院标准、分解住院等情况，但经督促一般都能及时整改，且随着各种制度完善，违规情况逐年减少，不会影响医保基金安全。