新医改方案：亮点与缺憾

　　《望东方周刊》记者殷俊、邢静/北京报道

　　新医改方案：亮点与缺憾

　　实际上这个方案只能是一个妥协的结果，既有理论上的妥协，也有政府系统内部不同部门的妥协。医改要牵涉十几个部门，其博弈是一个非常复杂的过程，指望毕其功于一役是不可能的

　　10月14日，酝酿两年之久、吊足了人们胃口的新医改方案终于出现在国家发改委的网站上。

这份名为《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）的1.3万字的文件，将在随后一个月的时间内，面向公众征求意见。

　　《征求意见稿》把坚持公共医疗卫生公益性作为主线，制定了到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

　　正如预见的一样，方案一面世，各方评价和议论就蜂拥而来。短短一天内，民众在发改委网站“新医改征求意见稿”的专题网页上发表的意见就超过1000条。

　　尽管此方案总体目标明确，但是专家也指出，这份平衡了各方利益的方案，框架感仍然太强，如何操作落实才是关键。

　　对于《征求意见稿》，北大光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩的评价是---“态度不明确、重点不突出、前后矛盾的八股文”。

　　“这里充满了许多看上去很正确的套话，对于迫切需要解决的‘看病难’、‘看病贵’却缺乏可操作的方法，比起之前的一些具体文件还不足。”他表示，“主要原因就是为了平衡不同意见，把各个版本的内容揉到一起，甚至针锋相对的意见也放到一起，‘既要’，‘也不’，结果什么也不是。”

　　他所说的“各个版本”，就是自2005年以来北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织等机构提出的十套医改方案。

　　均等化是最大亮点

　　“这个文件，主要是一些原则性的东西，大方向都是很正确的。”曾任卫生部政策法规司司长、现为卫生部卫生经济研究所所长的蔡仁华教授对本刊记者表示。

　　蔡仁华数年前接受采访时曾表示，医疗体制改革难产的主要原因是存在三大争议：概念之争，体制之争，补偿机制之争。

　　在“征求意见稿”里，明确使用了“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充”的提法，从而解决了“营利性、非营利性”和“公益性、经营性”的概念之争。

　　“在‘征求意见稿’里有几个方面还是很强调的，比如公共卫生就是公共产品，应该以公共财政为主，这比以前的提法更突出。”他说，“其实这些也是政府早就想做的，但是以前受财政实力限制，一直未能做到。”

　　蔡仁华认为，意见稿的最大亮点是提出了医疗卫生服务的城乡“均等化”。

　　“征求意见稿”称：“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。健全城乡公共卫生服务体系，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。”

　　“基本公共卫生服务的均等化，意味着我国居民将不受年龄、地域、职业等限制，均能享受到同等的公共卫生服务。”国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风解读说。

　　兼顾供给方和需求方

　　经过两年的争论，在医改的方向上，媒体渐渐总结出“政府主导派”和“市场主导派”两大阵营。前者以北京大学经济研究中心教授李玲、国务院发展研究中心研究员葛延风等人为代表。而后者的代表性人物包括刘国恩、北大政府管理学院教授顾昕、社科院工业经济研究所研究员余晖等人。

　　而在具体的改革方案上，争议最大的就是医疗补偿机制的“补供给方”和“补需求方”之争。十家方案中的多数，都主张“财政补需方（即接受医疗服务的一方），由需方代表（例如社保部门、NGO组织等）购买医疗服务，医疗领域引进竞争机制”。

　　在此次的《征求意见稿》中，对这个关键问题的回答是“建立政府主导的多元卫生投入机制?中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。”

　　“这实际上还是李玲版的方案占了上风。”一位不愿意透露姓名的医改研究者表示，“兼顾供给方和需求方，正是李玲提出的医改‘双管齐下’的短期目标。”但是他认为这个征求意见稿“旗帜还不够鲜明，在大方向上遮遮掩掩，不敢承认医改的社会福利性”。

　　如何打破“老子”管“儿子”

　　北京大学政府管理学院教授顾昕对《征求意见稿》中的一个表述给予了重点注意：“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”

　　长久以来，医疗卫生系统中的“老子”管“儿子”现象一直存在。很多公立医院虽然在身份上具有独立的法人资格，但实际上都是各地卫生局的直属机构，负责人由卫生局来任命。

　　“既办又管这种模式的存在，让目前的一些卫生机构，管理起医院的人财物来事无巨细，就像是医院的总院长，甚至管辖多少家医疗行政机构成为他们权力大小的象征。”新疆维吾尔自治区卫生厅农村卫生管理处处长彭永对本刊记者说。与此同时，一些院长则抱怨自己四不像，既不是干部，又不是经理，也不是医生，角色混乱。

　　打破管办不分成为医疗体制改革的重点之一。十七大报告中提出的“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，引发了业内的多种尝试。

　　“海淀模式”是在卫生局外单独成立一个医院管理部门；“潍坊模式”是在卫生局内部成立专门管理医院的处室，并设监督医院的处室；上海的“申康模式”则是成立一个类似“医疗国资委”的医院管理中心，进行独立管理。

　　与预期吻合，本次医改“征求意见稿”中，独立法人制度被正式写入，并且明确卫生行政部门的责任：主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能。

　　“这是一大亮点，”顾昕说，“它具有一箭双雕的作用，不仅有利于医疗服务机构的改革，对监管体系改革也是重要的。”

　　顾昕表示，医疗机构一旦法人化，医院和卫生主管部门的行政关系就可以脱离，它不是任何机构的下属或者上属，而要独立地为决策承担民事和刑事责任。

　　不过，对于如何建立和完善独立的法人制度，医改方案并没有给出明确的路径，不少学者将之评价为保守。“十七大报告很强调‘管办分开，医药分开’，卫生行政部门是一个监管者，不能办医院。而这个医改方案明显退步了，部门利益占得比较多。” 中国社科院经济所研究员朱恒鹏说。

　　国家基本药物制度：回归计划经济？

　　“征求意见稿”提出，建立国家基本药物制度，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，统一制定零售价，保障群众基本用药。

　　这一规定显然旨在打破一直以来为群众所诟病的药价虚高现象。作为卫生行政机构官员，彭永认可这种做法，他认为，定点生产更加有利于规范和监管。同时，凡是进入基本药物目录的药品，价格都会非常低，几乎没有利润空间。

　　但是朱恒鹏对此持批评态度，他认为这在某种意义上又回归到计划经济年代的“药物统购统销”模式。

　　他向本刊记者列举了统购统销的可能带来的恶果。其一，指定权可能带来腐败；其二，方案并没有明确指定权在哪个级别，假如在国家级，还有可能在市场上进行竞争选择，假如在省和市，必然带来市场分割；其三，定点会导致企业缺少创新动力，通过行贿获得定点资格远比研发要实惠很多。

　　在蔡仁华看来，虽然“征求意见稿”大方向正确，“但关键还是要看怎么操作，许多原则性的东西大家都认同，过去也都强调，但是操作起来就会出现许多问题”。

　　他说，一个现实的问题，“按照这个方案，必然增加政府投入，但90%是投入，30%也是投入，卫生部这样主张，财政部可能那样主张”。

　　另一位学者则对本刊记者说，“实际上这个方案只能是一个妥协的结果，既有理论上的妥协，也有政府系统内部不同部门的妥协。医改要牵涉十几个部门，其博弈是一个非常复杂的过程，指望毕其功于一役是不可能的”。■