瞭望：新医改负重启程

　　卫生体制罹患“美国病”

　　在实行计划经济的上世纪六七十年代，中国农村依靠赤脚医生、农村合作医疗和农村医疗卫生预防保健网这“三大法宝”，向农民提供最基本的公共卫生保障，其成就被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。

　　在改革开放启程的1978年，中国的GDP仅为3000多亿元。在非典型性肺炎肆虐之时，中国的GDP已突破10万亿人民币。收入增加了，维护健康却难了、贵了。在香港中文大学王绍光教授看来，这是因为中国的医疗卫生体制似乎患上了“美国病”：医疗费大幅攀升、医疗服务非常不公平，医疗资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。

　　王绍光在非典型性肺炎爆发后撰写的《中国公共卫生的危机与转机》一文，竟一时洛阳纸贵。

　　公众纷纷反思中国医疗卫生体制改革，矛头指向之一，即改革开放以来政府部门对卫生事业“产业化”、“市场化”的改革倾向。

　　事实上，学界至今仍未能对“市场化”、“产业化”的概念界定取得共识。比较一致的看法是，政府自身的筹资职能必须强化，主导作用需要加强。

　　从医疗保障制度来看，据卫生部2004年公布的第三次国家卫生服务调查主要结果，城市没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村没有任何医疗保险的人口为79.1%，这部分人群没有任何医疗保障制度为其抵御疾病造成的经济风险。

　　从公众诟病最多的大型公立医院来看，政府拨付的经费亦不足支撑医院的运转。上海第二医科大学附属仁济医院院长范关荣2005年在接受本刊记者采访时直言，仁济医院2004年的总收入是9亿多，其中政府补贴只占支出数的3.5%。

　　据本刊记者了解，公立医院为了应对外资医院、同级别公立医院等的竞争，竞相大兴基础设施建设以改善就医环境、大量购买高新设备以吸引患者等，这些钱往往出自贷款，为了还贷，不得不提高医生的业务指标，把医生的个体收入和医院的业务收入挂钩，导致医生在诊疗中自觉不自觉地从经济利益出发，大处方、大检查的情况普遍。

　　哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋作过一个比较：1986年中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年中国卫生总费用315亿元的38.69%，2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，假设按照1986年的投入比例，政府财政拨款当是2547.38亿元，实际上，2003年政府仅仅拨付款项1116.94亿元。

　　“换言之，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来？就是‘不给钱给政策’从病人那里收来的。细算下来，人均约110元，占当年人均卫生费用509.50元的21.61%，看病哪能不贵？”杜乐勋说。

　　“不给钱给政策”的大气候是怎样形成的呢？

　　杜乐勋说，十年动乱后，中国卫生机构损失很大，职工群众的积极性低落，卫生服务的供给严重缺乏。医疗服务价格低下，医院赔本经营，越办越穷，靠吃国有资产的老本维持生存。群众就医的需求大大超过医疗服务的供给，看病难、住院难、手术难的矛盾十分尖锐。当时，卫生部门面临的主要问题，是怎样才能够使需要治疗疾病的群众“有医有药、能防能治”。

　　在这样的情况下，卫生改革的目标首要就是改变政府独家办医的局面，鼓励多种形式办医，同时，在公立医院采取各种措施调动职工的积极性，包括发放奖金、多劳多得等，努力克服医院职工吃大锅饭的现象。

　　1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，这份文件清楚写明，卫生工作改革的目的是，调动各方面的积极性，改善服务态度，提高服务质量和管理水平，有利于防病治病，便民利民。

　　在“便民利民”四个字之后，文件写道：“医院的改革要坚持正确的治疗原则，注意合理用药和合理检查，避免浪费，不能单纯考虑经济问题。”杜乐勋对此评价道：“这句话告诉院长，在实际中不能单纯考虑经济问题，也不能不考虑经济问题。”

　　医改路径开始清晰

　　“不给钱给政策”等机制作用之下，医院和医生不合理创收现象开始凸显。医院的科室承包等问题，在上世纪80年代就在卫生界内遭到强烈反对。

　　据杜乐勋回忆，上世纪90年代卫生界甚至出现过把卫生事业的性质从“福利”转为“公益”的观点，所谓“公益”，实质是让政府、社会和个人共同负担。杜乐勋认为，这只会加剧“看病贵”的矛盾。

　　反复讨论后，1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》发布，将卫生事业定性为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，但这并未扭转“看病难、看病贵”愈演愈烈、医患关系日益紧张的局面。

　　2006年10月，中共中央总书记胡锦涛在主持中共中央政治局第35次集体学习时强调，要实现人人享有基本卫生保健服务的目标，要坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。

　　此后，中国医疗卫生体制改革的路径开始清晰，具体包括：加强公共卫生服务体系建设，提高疾病预防控制能力；完善医疗服务体系，努力提高医疗服务质量，构建和谐医患关系；加快建设医疗保障体系，形成合理的分担机制，缓解疾病负担；建立健全药品供应保障体系，保证药品的质量、安全和有效。

　　今年1月21日，《关于深化医药卫生体制改革的意见》，即新医改方案，已经在国务院常务会议上审议并原则通过。此后，卫生部主要领导的职位调整备受瞩目。

　　接任高强职务的，是曾担任国家发改委副主任等职的张茅。据中央组织部副部长李建华介绍，张茅在参与研究医疗卫生体制改革总体思路和基本框架，完成关于深化医药卫生体制改革意见的起草、公开向社会征求意见、修改完善等方面做了大量卓有成效的工作。

　　在2月11日卫生部干部大会宣布此职务调整时，高强寄语道：“新一轮的卫生改革发展即将正式启动，深化卫生改革迈出了第一步，今后的路更长，工作更艰苦，任务也更加繁重，医疗卫生系统的全体同志要下定决心，坚定信心，为了人民的健康继承优良传统，争取作出更大贡献。”