余晖：医改成果应择时上升到法律层次(图)

思想高地

　　本报记者 秦平

　　人们期待以久的医改方案终于正式出台，从它的酝酿、起草、修改到最后成功的破茧而出，中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖说，它经历了将近10年的漫长过程。而无论是作为一项影响巨大的公共政策所必须秉持的惠及全民的公平性原则，还是作为一次事关重大的社会改革所具有的强烈示范效应，余晖都对刚刚出台的医改方案给予了高度的评价。

　　“公共产品”并非“政府埋单”

　　医改实施方案中有一句话很惹眼，即“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”，据此，有人将其推断为医疗服务“公益性的回归”，更有人将其简单概括为“政府埋单”。对此，余晖认为，从经济学的角度上讲，把基本医疗卫生制度说成是公共产品其实并不很准确，因为在经济学上“公共产品”是指在消费上不排他的，不能竞争的产品，比如说我们的地铁、城市自来水这些都是典型的公共产品。但基本医疗保障不同，它既可以由政府来提供，也可以由营利性的医疗机构来提供，或者由医疗保险机构通过购买服务来实现，在任何一个国家都没有纯而又纯的医疗保障公共产品。医改方案其实从头到尾都体现了政府、社会、个人共同完善医疗保障体制这样一个方向。比如，政府增加对公立医院补偿机制的改革，提高对城市居民医保和新农合的补贴标准等，这些都说明在基本医疗卫生制度的投入上，政府出大头，个人出小头。而在城镇职工医疗保险里，政府则是绝对出小头。

　　之所以会提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，余晖认为，这是表明政府必须要为医疗卫生事业的发展承担责任，加大投入，以实现每个公民都能平等地享受政府主导的基本医疗卫生保障。

　　基本药物制度实现看病不贵

　　医改方案中一个突出的亮点是对基本药物制度的描述。国家建立基本药物制度的主要目的在降低药品价格的问题。对于基本药物的价格，他说，基本药物制度的概念最早由世界卫生组织在上世纪七十年代提出，主要是为了解决发展中国家缺医少药，满足穷人看得起病的问题。对常见、多发病和慢性病提供一些安全有效且价格低廉的基本药物。世界卫生组织提供的基本药物名录大概有300多种，而我国加入了中药，这个名录就达到了六七百种。基本药物制度对于门诊是非常有意义的，基本药物是优先选择的药物，可以有效杜绝医生随意开高价药。特别是基层医院，要求必须配备和使用基本药物，而且要求基本药物全部纳入医保药品报销目录。但是合理使用基本药物并不排斥其他非基本药物的使用，一些非基本药物也是医保报销范围内的，它必须满足患者的用药习惯，否则患者就不愿意到基层医院去就诊。

　　医改方案具有广泛民意基础

　　医改方案甫一出台，就受到了各方的一致好评，特别是它所遵循的一些基本原则和对医疗领域内长期存在、备受诟病问题的解决途径尤其被看好。对此，余晖从公共决策的角度给予了评价。他说，从公共政策理论上讲，任何一个公共决策从开始立项到最后的终止，都有一个严密而复杂的过程。这个过程保证了决策的科学性和有效性。它包括发现和定义一个问题、提到政府决策议程、相关利益分析、设定备选方案、方案合法化、必要的预算、执行、评估，以及最后的修改和终止。

　　余晖说，医改方案的出台基本上是符合了这样一个科学的决策过程。这次的医改是在2005年正式启动的，但从政策的连续性上应该往前推到2000年八部委联合下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，这个意见为中国的医疗卫生体制改革搭建了一个基本的框架。跟着2003年的非典暴露出了我国公共卫生系统的薄弱，改革国家医疗卫生体系迫在眉睫。2005年国务院发展研究中心研究员葛延风在他主持的研究报告出得出“我国医改基本不成功”的结论，并指出我国医疗卫生体系应该覆盖全民，具有广泛性和公平性。最先响应这一提法的是在2003年加大公共卫生投入和建立新型农村合作医疗制度。但随着城市流动人口增加等问题的出现，深化医疗体制改革已成为一个涉及面非常广的问题，不再是卫生部、发改委、财政部几家可以解决的，于是医疗改革领导小组成立，16个部门参与其中，才有了城市居民医疗保险和城乡居民医疗救助保险制度的建立。

　　余晖说，任何一个公共决策都涉及到广泛的利益，充分的利益表达在决策中非常重要。医改方案原本是想由政府自己来制定的，但后来政府开始向国内外多家学术机构和咨询机构征寻方案，先后形成了8套备选方案。从2006年到2007年，政府多次组织召开研讨会、座谈会，广泛征求相关群众、行业组织、医院等各方面的意见。更为可贵的是2008年10月到11月间，征求意见稿开始面向全社会公布并征求意见，这调动了全民的积极性，收集到了35000多条意见，很多学者和研究机构也以各种方式提出了自己的建议，在这个过程中更多的利益集团进行了充分的意见表达。从去年11月开始经过领导小组的分析、吸纳和总结，最后形成了今天出台的这样一份方案。

　　我们看到，医改方案从开始提出至今，经过了将近十年的漫长过程，正是这个过程调动了全社会的力量，形成了广泛的共识和妥协，也正是这个过程使人们对一个复杂而专业的医药卫生领域有了更多的了解，实现了普及基本知识的目的。

　　不断完善并适时上升为法律

　　余晖说，合法化也是公共决策的一个重要内容。医改方案目前作为党中央和国务院的一个政策性文件下发的，并非完全意义上的法律，缺少政策执行者相关的权利义务安排和责任追究等方面的内容，这可能会影响到它的实施。我国关于医疗卫生方面的法律法规也有一些，但是没有一部完整、全面的健康法。因此，这项起点良好的公共政策在今后的执行过程中应该不断地修改完善并在适当的时候上升为国家法律或法规。

　　在决策中同样不能缺少的还有执行和评估程序。余晖说，除了我们现在看到的这份方案和三年实施方案，还有很多配套的方案将陆续推出，虽然未来3年的任务非常明确，但可以预见其执行过程会更加复杂。因此同样重要的是对政策执行结果的评估。余晖说，我们现在一个最大的问题是对公共政策的执行缺少公开、透明的评估，甚至根本就没有评估，没有评估也就没有对公共政策的修改和终止程序。因此，评估很重要，很多西方国家为了保证评估的客观公正大都采用第三方评估方式，这值得我们借鉴。

　　余晖说，从医改方案出台的整个过程来看，具有高度的透明性和公开性，它广泛地吸纳了各方的意见和智慧，进行了充分的利益表达，最后达成了基本的共识和妥协，正是这一过程保证了医改方案的民主性和科学性，这是一个非常成功的公共决策案例。事实上，我国各领域的改革正在全面推开，这些改革要取得成功，一个民主、科学的决策过程必不可少。比如说，我们正在酝酿推进的教育体制改革、部分行政性垄断行业的改革等都是涉及面广、影响巨大，利益关系复杂的改革，要想实现改革的平稳过度，达到既定的目标，医改方案的成功出台或许可以起到一定的示范作用。