美国激辩：谁为医改买单？

　　《环球》杂志驻华盛顿记者/王薇

　　7月1日正午，弗吉尼亚州一个小镇上，美国总统奥巴马以其特有的“镇民大会”形式，卖力地“推销着”他价值2万亿美元的旗舰改革计划——医疗政策。

　　近几个月来，医疗政策改革就是这样牵动美国政治神经、吸引公众关注、激发多方交锋，给上任不到一年的奥巴马政府，以及因庞大医疗开支造成预算赤字加大的美国，带来前所未有的挑战。

　　危机更甚

　　在7月1日的镇民大会上，当奥巴马滔滔不绝列举完改革医疗政策的原因和方向后，一个名叫戴比的中年妇女起身提问说：“总统先生，在我介绍自己目前状况的时候，我会努力不哭出来。”

　　戴比说，在1998年，她发现自己身患肾细胞癌，接受了放射治疗，消除了肿瘤，但从此无法正常工作。由于美国医疗保险通常通过雇佣关系获得，在失去工作后，戴比也就无法继续享有医疗保险，如今她体内再生出肿瘤，却没有办法支付高额的医疗费用。另一方面，依据美国现行的社会保险制度，她的情况不符合任何福利和救济政策标准，只能获得最基本的粮食补贴。

　　“我已经走投无路了，”戴比的声音微颤着说。

　　正如奥巴马随后所说，戴比的亲身经历正是这场医疗政策改革的最大动因之一。患者因没有医疗保险而无钱治病，导致病情恶化，被迫进入急诊室，由美国纳税人为其支付治疗费用，造成国家预算赤字扩大，就像“定时炸弹”一样，在经济危机时期随时都有使美国家庭、企业、政府和国家经济崩溃的可能。

　　据官方统计，美国目前有1.63亿65岁以下的人通过雇佣关系获得医疗保险，还有近1800万人自行在市场上购买医疗保险。此外，享受政府为老年人和残疾人提供的优惠医疗保险——“Medicare”的人有4400万，还有近6100万贫困人口享受名为“Medicaid”优惠保险。另外，有约4600万人没有任何医疗保险。

　　数据还显示，每年美国医疗开支达到2.2万亿美元，相当于每人7471美元，占国民生产总值的16%，而这一比例预计在2025年将达到25%。

　　“冰冻三尺非一日之寒”，美国医疗政策危机存在由来已久。然而，由于去年经济危机爆发，失业率突破两位数，这一问题再次成为焦点，受关注程度已超过伊拉克和阿富汗战争。

　　争议焦点

　　目前，有关医疗改革的论辩集中在“两个战场”，一在国会，二在镇民大会。前者，支持不同改革措施的议员已经跨越了党派界限；后者，奥巴马政府对民众的说服工作举步维艰。

　　尽管奥巴马此前已经限定国会在8月休会前就医疗政策改革方案投票，但这一最后期限并未发挥应有的“权威”。迄今，这一方案在国会两院仍是没有达成统一。

　　确切地说，奥巴马政府给国会下达的只是一个指导方针，规定改革方案中的要点，但具体议案由国会草拟，因此也就出现了一个国会、三个改革方案的现实状况。

　　其中，众议院以议长佩洛西为首的民主党人和参议院健康委员会提出的议案内容大体相似，如要求每个人拥有保险、实行政府所有的公共保险机构等。此外，参议院金融委员会两党人士也单独提出一份议案，内容与前者大相径庭，反对公共保险机构，反而提倡建立合作社性质的保险机构。将三份议案形成统一文本，将经历怎样的政治角力，可想而知。

　　实际上，民主党人在国会两院均占据绝对多数地位，如果团结一致，排除共和党的阻力不是没有可能。然而，民主党内部在医改问题上也是四分五裂，特别是在财政方面保守派势力（俗称“蓝狗”民主党人），担心奥巴马政府改革方案从长远来看会带来巨大财政开支，因此迟迟不予以肯定。

　　从根本上看，无论是在国会还是在民间，这场论辩的核心问题是谁来为这一庞大的改革方案“买单”，众议院和参议院健康委员会的议案打算增加对年收入35万美元以上的家庭的税收；而共和党人认为，这会伤害小型企业的利益。参议院金融委员会考虑增加对收费标准高于全国平均水平的医疗保险公司的税收。

　　此外，政府的公共医疗保险机构设想不仅给处于垄断地位的私人保险业带来威胁，其“公有制”色彩也考验着美国人基本价值观和生活方式。奥巴马政府最近不得不逐渐放松口风，强调这并非医疗改革的唯一选择。

　　历史重演？

　　奥巴马政府上任后的“第一场雪”让人不禁联想起1994年以第一夫人希拉里为领导的医改努力——最终数百页的报告出台，却在“白旗”飘飘的结果中落幕，成为克林顿执政生涯的最大败笔之一，也给民主党带来了随后持续十几年的少数党命运。

　　如今，奥巴马的医疗政策改革面临同样恶劣气候：经济低迷，人们关心自己的温饱多于治病。在国会和民间，他和克林顿一样都遭到来自各方越来越大的阻力，批评他们的改革方案作摇右摆、立场不清又没有照顾到两党利益。逐渐地，奥巴马和克林顿时期一样，对原有立场出现松动、变通和妥协。

　　不少分析人士认为，奥巴马和克林顿当年在医政改革方面面临同样处境，但期待这次出现不同结果。首先，他没有推出一部几百页的改革方案，让国会议员在看懂之前就已经失去耐心，而是推出一些纲领和方针，交由国会自行拟定方案；第二，他在上任后第一年开始大刀阔斧推行这一改革，争取在中期选举季节到来之前取得成果，以免因政治需求影响政策走向。

　　然而，一旦改革再度失败，后果已有前车之鉴。克林顿本人的威望虽然没有受到重大打击，但民主党当时却民意大失，在1994年失去了国会主导地位，而这是40年来的第一次。随后，他们耗费了12年才重新夺回这一主导权。对这一点记忆犹新的民主党人在考虑医改政策时不得不将党派利益作为主要出发点。

　　9月国会休会归来，医疗政策改革方案将何去何从，将亮起信号灯。

　　环球杂志2009年第17期稿件，其他媒体如需转载，请与本刊联系。