广州：门诊统筹要保障参保人医疗需求

　　“门诊统筹有效保障了参保人医疗需求”“"新医保"亏了医院”“门诊统筹叫好不叫座”……将城镇在职职工、退休人员、城镇灵活就业人员以及外来从业人员全部纳入普通门诊医疗保障范围，7月开始实施的广州医保新政《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》，并没有赢来一片叫好，引起各方关注。

　　10月21日，广州市劳动和社会保障局对实施以来情况进行说明。数据显示，截止至9月30日，广州提供普通门诊服务的定点医院有269家，占总参保人数19.3%共50.3万人选点，其中，76.9%的选点人享受了普通门诊待遇，平均每人就诊1.3次/月，共发生总医疗费用1.4亿元，次均医疗费用为141.5元，次均自费费用为23.4元，自费率为16.5%，次均统筹支付费用为54.1元，统筹基金对基本医疗费用的总体支付率为38.3%。

　　广州市劳动和社会保障局表示，统筹基金的使用量较预期低，一是参保人对普通门诊医疗统筹政策不了解，没有运用新政策享受应有的医疗保障；二是由于定点医疗机构执行政策存在偏差，新政策还没有得到充分的利用。

　　焦点之一：有人一个月看12次门诊，参保人每月要用足300元？

　　广州市推出的医保门诊统筹政策规定，每个参保人月度最高报销额度为300元/月，每年可以最高报销3600元。

　　实施以来，反映出的一个问题不容忽视。据了解，不少市民并不理解医保门诊统筹采取“共济原则”，将其理解成人人都能每月报销300元。

　　广州一家三级医院有关负责人介绍，很多人一来就开足一个月300元的药物。更有医院反映，有病人想要用完300元的额度，所以帮亲友开药。

　　“我们在调研过程中发现，在政策实施的两个月内，人均就诊最多者达12次之多，明显不符合患病规律。”广州市劳动局有关负责人介绍，有极少数参保人到医院就医时，在趋利心理的驱使下，要求医生多开药，直至用完统筹金最高支付限额300元/月。据医院反映，部分参保人持有“不用白不用”的错误观念，出现无病就医、点名开药、小病大治、与医生吵架无理取闹，导致医生难以因病施治、合理用药，并由此诱发了诸多不应有的医患矛盾。

　　广州市劳动局医保处处长张学文最近一段时间都在医院调研、走访，他说：“有的人一周内看9次病，医院怎么搞的?他上次的药都没有吃完，为什么还要给他开药?”张学文表示，在整个门诊统筹制度的设计中，医院作为一个保障主体，也应该对病人进行引导。

　　社保部门还发现有些天天开药的病人“在这儿开药，到那儿卖药，已经属于骗保行为，一定要进行严厉打击。”

　　焦点之二：医院出现超支费用咋办？

　　相对群众理解的每月最高可报销300元、每年3600元医疗费的医保新政，医院面对与医保机构400-600元/人·年的结算限额标准，也心存不满。

　　新政策出台不久，就有医院喊“亏”，喊“吃不消”。

　　问题的症结在于：医保经办机构与定点医院的普通门诊医疗费用结算办法，按选点人数大医院600元/人·年、小医院400元/人·年的限额标准。医院质疑，为什么政府“规定”参保居民每人每年门诊最高可报销3600元，却又只付给医院“人头费”每人每年600元?出了政策但给医院的定额结算不“配套”，是不是忽悠民众，或者对新政策导致的问题毫无预见？

　　广州一家三甲医院说，10天就有4874人选点该院，是不是接收病人越多越亏？为不吃亏或少吃亏，有医院甚至出了“土政策”：限制每人次处方不超过100元，甚至让没有达到住院标准的医保病人住院。

　　事实上，这些土政策已经对患者造成了影响。

　　广州市劳动和社会保障局的统计显示，部分医院为防止年终清算不突破人均限额结算标准，存在多开自费药品、少开目录范围内药品或设定每诊次处方限额的现象。以三级医院为例，普通门诊统筹办法实施前的次均自费率仅约12%，办法实施后就上升到17.8%，增幅达48.3%，一、二级医院的自费率也有不同程度的增加。另外，部分医院设定了诊次限额，特别是少数医院还张贴公告规定了参保人每月处方记账统筹金支付50元或33元的限额，导致各级医院的次均门诊费用下降。根据卫生行政部门公布的数据，二、三级医院的2009年第2季度次均门诊费用分别为225.6元和143.7元，而办法实施后，参保人在二、三级医院的次均门诊费用分别降低至175.6元和113.8元，降幅为22%和21%。

　　广州市劳动局认为医院方面提出提出的“吃亏”一说并不可信，医保经办机构与定点医院的普通门诊医疗费用结算办法，是每月先按实际发生费用结算，年度再根据选定门诊定点机构的总人数（包括健康选点人群）按年度人均限额标准进行清算。

　　导致医院“吃亏”的判断，原因一是政策实施时间短；二是选点人数少，仅占总参保人数的19.3%；三是短期内选点参保人就医比例较高（因病选点），造成了选点人都是病人的假象。

　　据了解，与定点医院年度清算的限额标准，是根据有关研究资料和卫生部门公布的统计数据，按统筹金50%支付比例测算得出的。同时剔除了参保人在专科医院就医以及门诊特定项目和指定慢性病的费用，并按"一大一小"两家医院分设了标准（共计1000元/人·年），为定点医院预留了一定的利润空间。

　　社保部门表示，考虑首年实施门诊统筹政策，实际情况可能与测算结果存在差距，社保部门已经向定点医院作出了解释和承诺，只要医院做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，在年度清算时，定点医院如果出现超支费用，统筹基金将给予适当补偿。（记者邓圩）