美国众院勉强放行医改法案 参议院大关恐更难过

　　引发数月激烈争吵、不断大规模游行及国会激辩的美国医保法案7日晚首次出现阶段性结果：在众议院的投票中以220票对215票的极微弱优势获得通过。

　　美国总统奥巴马称赞这是一次“历史性投票”。

　　总统和民主党人险胜一场

　　对奥巴马来说，医改案获众议院通过是一次意义重大的胜利。实现全民医保，是奥巴马去年竞选总统时许下的承诺，他自上任以来在推动医疗改革上已投入大量政治资本，而这半年间蔓延全国的抗议浪潮已使其政治声望饱受挑战。

　　民主党国会议员们为战胜共和党人的集体对抗而如释如负。民主党人、众议院议长佩洛西在宣布这个民主党提出的医疗改革法案获得通过时，兴奋之情溢于言表，宣称此事与1935年美国社会保障体系建立、30年前建立为退休老人和弱势群体提供政府医疗保障的制度可相媲美。

　　“病者有其医”艰难前行一步

　　“病者有其医”的改革艰难地向前跨出了一步，3600万名现在没有医疗保险的美国人当然会为之欢呼。这份长达1990页的医改法案将把他们纳入医保体系。

　　此法案在运作了大半年后，最终涉险通过的原因，是奥巴马和民主党人的全力推动，法案耗资总额的一再修改平衡了各方利益。而两个在此领域影响力巨大的组织临阵倒戈转而支持医改，最终促成了法案通过。这两个组织是“美国退休者协会”以及“美国医药协会”

　　根据这一法案，未来10年内将耗资1．2万亿美元，美国医保覆盖面达到总人口的96％，并将在未来10年内使联邦政府赤字减少约1040亿美元。法案的支持者认为，从长远来看，政府在医疗上的投入还将大大减少。

　　这项医保改革的核心内容，还包括建立政府经营的医保项目，以便为公众提供更多投保选择，并通过公共与私营保险机构的竞争，达到提高保险服务质量、降低保费的目的。

　　按照该项法案，美国合法公民须购买医保，企业必须给员工买医保，支出费用可抵税。否则，将面临2．5％的所得税处罚。法案禁止保险行业以购买者有先前病史为由拒绝出售保险，并不得根据性别或病史加收保险费。如果属于没有工作且符合政府规定的“低收入群体”，可以享受政府的医保补贴。

　　目前，美国是当今世界唯一没有建立全民医疗保健制度的发达国家，约有15％，也就是大约4570万人没有医疗保险。而且医保效率偏低、公平性差。美国婴儿死亡率高于其他所有发达国家。

　　美国拥有世界顶尖的医疗设备和技术，每年的医疗支出为2．2万亿美元，占国内生产总值的约17％，是所有政府开支项目中预算最高的项目，高于教育和国防。而且医疗项目开支的增长速度，已超过国民生产总值的增长速度。

　　政府医疗开支过高和缺乏全民医保的矛盾中，孕育出了这场意义深远、纷争激烈的改革。

　　冲突与对抗都是因为一个“钱”字

　　医保改革对美国社会各个层面的影响极深。总统奥巴马把医保改革提上议事日程以来，几乎每天都不绝于耳的是各地各阶层支持者和反对者的剑拔弩张、国会议员们上纲上线的愤怒攻讦、各类新闻媒体不厌其烦的全方位报道。

　　9月12日，白宫附近出现近3万人的大规模游行集会。游行者高举“奥巴马医改让我恶心”、“撒谎者”等大幅标语，抗议总统奥巴马推动医保改革。

　　民意如此对立，主要原因当然是因为相关各方的利益冲突激烈且几乎无调和余地。路透社分析说，大医疗保险商、大制药商是众院版医改案的“输家”。

　　首先，最大的反对声音来自现有的保险行业。因为奥巴马这项改革“动了他们的奶酪”。

　　美国保险行业的利润率高达35％。许多保险公司为那些大企业以及富人提供的“过度保险”，利润率更高得吓人。如果奥巴马的医改方案得以施行，引进了政府医保选择项目，必将激化保险行业的竞争、压缩其利润空间，并破除其得以维持利益链的种种潜规则。由于联邦政府运营保险项目，联合健康集团、信诺保险公司等大保险商会面临更激烈竞争、更多监督和更少保护，利润率会缩水。

　　其次，医保改革牵动了相关的巨大利益链。医药行业也是此项改革最大的阻挠者之一。

　　保险价格降低，就需要降低医药价格。现有的众多医疗机构和药品制造商当然要强烈反对，因为医保改革将会大幅压缩医生和医院的收费，影响到与之相关的种种群体的收益。

　　法案要求，向属于联邦医疗保健和医疗补助对象的老人、残疾人提供药品时，制药商需打折，卫生与公众服务部长有权与制药商协商，以降低联邦医疗保险项目用药价格。辉瑞制药公司、葛兰素—史克公司、默克公司等大制药商已对此表示反对。

　　第三，医改需要的钱从哪里出？

　　一方面，从为退休老人和弱势群体提供政府医疗保障的“Medicare”体系中，政府将在10年内削减4000亿美元的支出；另一方面，为向年收入超过50万的个人和100万的家庭，再增加5.4％的税收。“被削减的”和“要多出钱”的群体当然也是极力反对。

　　另外，许多人也担心政府的“过度介入”，将影响市场的“自由竞争”原则。一些反对派甚至把这一斗争上升到了意味形态的高度，批判奥巴马正推行“社会主义医疗”。这似乎已经成为医改斗争的一个“传统”。1948年，时任总统杜鲁门推行医改时，“美国医药协会”也是指责他与社会主义有瓜葛。

　　参议院这一关更难过

　　法案在众议院通过后，总统奥巴马发表声明说，他对参议院能尽快通过医改法案有“绝对的信心”，现在离实施医改计划只有“两步之遥”。

　　实际上，民主党人在众议院是真正意义上的险胜，对将在参议院的表决也绝无必胜把握。

　　在众议院，该议案要获得通过，需要至少218张赞成票。民主党拥有259个席位，最多只允许40票“闪失”。最终，仍有39名民主党议员投反对票，赞成票仅为220张。

　　177名共和党议员中，只有路易斯安那州众议员约瑟夫·高投下赞成票。这名今年年初刚进入国会的越南裔共和党人所属新奥尔良选区绝大多数选民为民主党支持者。

　　对此，众议院民主党领袖斯滕尼·霍耶在表决结束后说，“这是一次跨党派投票”，引来身后一群民主党议员自嘲式哄笑。

　　在参议院，民主党现阶段掌握60个席位，刚刚满足议案获得通过所需的最低赞成票数。

　　然而，10多名中间派民主党参议员对参院版民主党医改案持保留意见，不愿承诺投赞成票。

　　相比于众议员，美国的参议员任期长、地位高，因而独立性更强，游说难度也更大。

　　如果参院通过参院版医改案，参众两院将派代表组成合议委员会，以闭门会议方式讨论，把两院各自版本的医改案综合，然后分别付诸两院表决，最终交由奥巴马签署，成为法律。两份医改案合并过程预计将经历两院、两党议员反复“讨价还价”。

　　本报华盛顿11月8日电