周建邦：新医改不能拒绝市场化

　　11月23日，国家发改委网站公布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》(下称《意见》)，其中明确规定，要进一步理顺医疗服务比价关系。在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格。

　　《意见》对于其中的“高诊费低药费”，立即引起公众的广泛质疑。医改关系到人们的切身利益。作为普通百姓，自然热切盼望新医改能够彻底走出“看病难，看病贵”的怪圈。可是，“高诊费低药费”这一制度设计是否能够担此重任，应该说还是一个问号。

　　事实上，医改可以说是一个老话题了，纵观多年来医改走过的路程，虽然方案一个接一个，可是不仅没有走出“看病难，看病贵”的怪圈，反而有愈演愈烈之势。何也？不对计划经济下形成的不合理的医疗卫生体制开刀，延续计划经济下形成的惯性思维，回避医疗卫生市场化，一味强调医疗卫生的公益性，在“政府主导”的理由下，不仅没有形成医疗行业的竞争机制，反而不断强化公立医院的垄断地位，是其中最为重要的症结。

　　此前，笔者在走亲访友之时，曾与几位乡下亲戚聊起过当前人们热议的新医改方案，在谈到到国家正加大医疗卫生方面的资金投入时，不想其中的一位乡下老农冷笑回应：“我们村子里的一位乡村医生，国家没有对他进行任何补贴，他靠行医赚钱，一家人都活得有滋有味。大医院有这么多好医生好设备，没有国家补贴还活不下去，你骗谁呢？”对于卖高价药，他更是一针见血地说：“乡村医生就不敢卖高价药，他看病太贵，就没人去找他看病，他就没活路了。”平心而论，老农的话虽然有些失之偏颇，但告诉我们一个朴素的道理：只有引进充分的竞争机制，才是医改的“正道”！

　　多年来，医改成效不彰的一个重要原因，就是在“政府主导”的理由下，不仅没有形成医疗行业的竞争机制，反而进一步强化了公立医院的高度垄断。正是由于公立医院的高度垄断，患者失去了选择医生和医院的权利，患者虽然对于医院的医疗质量低和医药费用高心存怨言，在别无选择的情况下，也只能无可奈何地到医院送上门去“挨宰”。也正是由于公立医院居于高度垄断地位，即不管服务质量再恶劣，病人也会源源不断地送上门来；即使医药费用高得离谱，患者也会照单抓药，因此医生服务态度差，医院的医疗费用高也就在所难免。由于竞争机制缺失，公立医院就缺少了提高服务质量，降低医药费用的“助推器”。在公立医院垄断地位被不断强化的情况下，虽然政府为了提高医生的医德医风做了大量工作，但似乎形同隔靴搔痒，收效甚微；政府为了解决群众“看病难，看病贵”也出台了诸多政策措施，也难逃缘木求鱼的宿命，注定难以见效。

　　近年来，随着农村医保政策的大力推行，乡镇医院的经济效益显著提高，但乡镇医院的服务质量不仅没有提高，反而有下滑之势，不少群众在对国家大力推行农村医保表示欢迎的同时，对乡镇医生的服务态度也是啧有烦言。乡镇医院在推行农村医保后，服务质量反而下滑的重要原因，就是乡镇医院是农村医保的定点医院，而身处公立医院体制之外的乡村医生无缘分得医保的一杯羹。由于乡镇医院的垄断地位在农村医保的体制性推动下得以强化，导致乡镇医生产生“离了张屠户，要吃混毛猪”的心态。

　　在市场经济条件下，医疗服务中蕴含巨大的经济利益，是我们无法否定的现实。我们不能为了强调医疗卫生的公益性，而对医疗市场巨大的经济利益装作看不见。如果我们在制定医改政策时，硬要闭着眼睛，忽视市场化在医疗资源配置中的重要作用，其结果只会使新医改成为“半吊子”改革。将来新医改成效不彰，难以让公众满意，也是可以预知的结果。只有引进充分的竞争机制，打破公立医院的垄断地位，才是医改的正确方向。市场化是新医改不容回避的问题。(周建邦)