医改“圣诞大礼”背后的政治代价

　　随着医改法案在当地时间12月24日晨在参议院闯关成功，奥巴马总统极力推动的医疗改革终于实现了历史性的突破。奥巴马称，这是全体人民的伟大胜利，标志着美国即将迈入全民医保的时代。然而，奥巴马政府或许也将为此付出巨大的政治代价

　　本报驻华盛顿记者 邹强

　　圣诞大礼奥或成首位全民医改总统

　　参议院的投票程序原定于12月24日平安夜举行，但奥巴马总统似乎对国会在医改法案上的拖沓不决无法忍受下去，他明确对参议院表示，自己将推迟和家人到夏威夷的度假行程，直到投票结果出来为止。在白宫的压力下，同时考虑到参议院的工作人员在连续25天的辩论后，都已疲惫不堪而且归家心切，参议院临时将投票改在24日晨7时举行。

　　投票结果为60票赞成39票反对，民主党在独立人士的支持下艰难地通过了参议院的医改法案版本。奥巴马总统获悉结果后终于舒了一口气，携家人踏上了轻松的夏威夷之旅。他在行前发表讲话称，在过去的一百年间，从罗斯福到克林顿七位民主党总统前赴后继地推动全民医改，但都以失败告终，“现在，我们终于沉着地履行了诺言，达成了一项真正的、意义非凡的医疗保险改革计划。”

　　奥巴马总统入主白宫已经创造了美国宪政的历史，参议院通过医改法案，将是奥巴马总统在立法革新上的又一大创举，舆论认为他将以“首位全民医改总统”而名垂青史。奥巴马总统颇为自豪地称：“推行全民医保改革，将是美国上世纪30年代通过《社会安全法》以来最重要的立法成果，也是60年代实行医疗保险改革以来在医保领域最重大的改革举措。”

　　得失之间两党对立或成未来障碍

　　有得必有失。参议院为了尽快通过医改法案，对奥巴马政府设定的目标做了重大修改，其一便是放弃了医疗保险中的“公共部分”，同时也将受益人群缩减到3100万。舆论指出，这意味着奥巴马的医改计划不断“缩水”，并非真正意义上的“全民医保”。

　　分析人士指出，奥巴马总统在创造美国立法改革历史的同时，也为之付出了沉重的政治代价。值得注意的是，参议院的表决结果“泾渭分明”，没有一名共和党参议员投赞成票，两党在医改问题上形成了空前的对立。这让不少历史学家和国会人士忧心忡忡，因为在近百年来美国确立重大国内法案的过程中，两党立场从未如此尖锐对立到难以调和。

　　就在参议院通过医改法案之后，少数党领袖米奇·麦克康奈尔誓言在来年一月继续抗争下去。他说：“这场斗争远没有结束，我和我的同事将努力阻止法案成为法律。”

　　虽然专家指出，如果奥巴马总统只是为了推动医改，那么付出这样的政治代价是值得的，但是深怀抱负的奥巴马总统还肩负着更多的历史使命，在执政的第一年就造成国内政治的严重分野，前景是十分危险的。一方面，两党之间的分歧加剧，很有可能会影响到接下来其他立法和政策的制定工作，那些反对奥巴马医改方案的媒体和利益集团也有可能会出来反对将来的政策制定工作，共和党人在阿富汗增兵、能源法案等问题上也可能会设置各种障碍。

　　而且，民主党内也有派系之分，党心并不稳固，如何将医改的“圣诞大礼”转化为政治红利，确保在2010年的中期选举中城池不失，将是对奥巴马政府的一个重大考验。可以预见，明年的中期选举将会十分火爆，为了争夺国会的控制权，两党间的对立很可能会升级。尤其是共和党人，将会全力以赴地赢得中期选举，至少要夺回参议院的多数地位。

　　坎坷之路意识形态与利益集团设阻

　　回顾美国的医改之路，充满许多坎坷。从1930年代开始，数届美国总统，从罗斯福、杜鲁门、肯尼迪、到克林顿，都信誓旦旦要实现全民医保，可是最后都以失败告终。究竟是什么强大的力量，阻止了美国医疗保障制度的建设进程呢？

　　出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧。一些人鼓吹全民医疗就是“计划经济”。1935年，当罗斯福总统首次在国会提出了实行由政府筹资的全民健康保险时，一个来自美国医疗协会的议员举着《共产党宣言》站起身来喊道：“主席先生，这些内容都是从共产党宣言第18页抄过来的，我有原稿”。1993年，当克林顿推行全民健保计划时，美国医生协会雇佣一批演员在全国巡演，他们拿着苏联的镰刀、斧头旗，播放着斯大林检阅苏军的录像，告诉美国老百姓：如果让政府掌握医疗，美国就会从“自由世界”变成这个样子！

　　另一个更重要的原因就是那些占人口比例极小，但对政策的影响力远远大于其占人口规模的特殊利益集团，利用其政策影响力，极力维护有利于自己而有违于社会福利的政策。这些利益集团包括此次医改利益影响最大的商业保险公司、药品企业和医生协会，它们组成强大的院外游说集团，通过国会和政府里的代理人，使得一次次的医改努力化为泡影。

　　1993年，当克林顿计划在四年内由政府投入1750亿美元，为美国当时尚没有任何医疗保险的3700万人提供政府医疗保险时，就受到共和党和利益集团的强烈反对。希拉里一上任主管医改时，克林顿政府便遭到来自保险业组织的指控。他们更是指责政府全民医疗保险将导致巨大财政压力———这与今天对于奥巴马医改的批评如出一辙。1994年夏季，共和党的攻击和利益集团的嘈杂达到白热化，大大催生了选民对医疗改革可能带来的税收负担的担忧，最终让克林顿和希拉里的努力付之东流。

　　成功标准民众满意才是关键

　　参议院通过医改法案后，将与众议院此前通过的版本协调整合为最终版本，由奥巴马总统签署后方能成为法律。目前，两院版本的分歧主要有三：首先，众议院版本考虑设立“公共部分”，让公共医保公司和私营医保公司展开竞争，从而提高民众医保所能享受到的服务质量，但参议院版本却删除了这一备受关注的内容。其次，众议院的版本拟覆盖的受益民众为3700万，而参议院通过的版本只将3100万没有医疗保险的民众纳入计划。最后，为了避免医保改革增加财政赤字，众议院倾向于向年收入超过50万美元的个人和100万美元的富裕家庭开征5.4%的附加税，参议院的版本则有不同，坚持对23000美元的高额家庭保单征税。

　　分析认为，参议院历经马拉松式的辩论后才表决通过，已不容对妥协版本再做重大修改，而民主党在众议院有更大的协调空间，最后的文本可能会以参议院的版本为主。

　　参议院的医改法案规定，所有民众都必须购买医疗保险，否则将面临经济处罚，受雇员工超过50名的企业必须为雇员提供医疗保险，否则也将面临相关处罚。不过，由于缺乏“公共部分”在医疗保险方面的支持，在私营医保公司垄断多数市场的情况下，民众在购买保险时怕是难以称心如意。正因为如此，很多民众对2014年才会生效的医改法案，热情并不是很高，而是抱着平淡观望的态度。说到底，圣诞节虽是大众的节日，但不是每个人都能得到喜欢的礼物。