业内人爆医保潜规则 患者“被消费”化验诊疗项

　　业内人士向记者报料：按规定药费占医院全年收入不得超过45%，超过部分要进行没收。这一规定使得医院在面对以开药为主的慢性病普通门诊参保人时，千方百计加入检查和诊疗项目，以降低药费占诊次费用的比例。也就是说，为了将药费控制在收入的45%以下，参保人“被消费”了个人自费比例偏高的化验、检查和诊疗项目。

　　广州市基本医疗普通门诊统筹从今年7月1日起施行，参保人从8月1日起正式享受待遇。新政下的医保基金运行5个月，情况基本平稳，普通门诊统筹平均报销83元/诊次，报销比例为43.2%，这一比例与政策出台时“大医院报销50%，社区医院报销65%”的预定尚有一定距离。

　　为什么报销比例偏低？为什么参保人个人还是要多掏腰包？近日，记者走访市内大小医院，调查发现：药费占医院全年收入不得超过45%，超过部分要进行没收，这一规定使得医院在面对以开药为主的慢性病普通门诊参保人时，千方百计加入检查和诊疗项目，以降低药费占诊次费用的比例。也就是说，为了将药费控制在收入的45%以下，参保人“被消费”了个人自费比例偏高的化验、检查和诊疗项目。

　　调查一 门诊定点医院到底会不会亏本?

　　医保普通门诊统筹待遇实施不久，就有医院反映，被市民选为普通门诊定点医院，今年可能面临亏损。

　　医院究竟亏不亏？据了解，医保经办机构与定点医疗机构年度清算普通门诊基本医疗费用的限额标准为：社区卫生机构和指定基层医疗机构400元/年·人；二、三级医疗机构600元/年·人。平均费用限额结算标准是对定点医疗机构在1个年度内，参保人门诊就医发生的基本医疗费用总额，除以全年参保人就医人次总数，确定的一个平均结算费用限额值。由此可知，普通门诊年度平均限额结算标准是在定点医疗机构就医的全部参保病人(含大病、小病)、全年门诊基本医疗费用总体平均的限额值，绝对不是每个参保病人的限额值！也就是说，并非需要每个病人全年诊次费用都必须达到400元或者600元，医保才能保本。

　　根据《广州市城区居民两周患病及就诊状况分析》、《我国医院门诊费用研究综述》等文献统计推算，广州市医保参保人平均就诊次数约为7.2次/元/年·人。

　　在门诊费用年度人均限额标准测算方面，参保人选择“一大一小”两家医院。通常，选择大小医院就医的比例约为7:3。因此,按卫生部门统计的普通门诊消费水平测算，参保人年度实际医疗消费总额约为大医院403元/年·人，小医院93元/年·人。

　　加上参保人到专科医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用、门诊慢性病和门诊特定项目的医疗费用不计算为普通门诊限额结算费用,因此，定点医院实际门诊费用将远小于限额结算标准600元/年·人和400元/年·人。也就是说，参保人实际消费的匡算与普通门诊年度平均费用结算标准相比，医院在理论上有197元-307元的利润空间，不可能因为被市民选为普通门诊定点医院就亏损。

　　调查二 甲流高峰期门诊量上升了吗?

　　近几个月，广州普通门诊统筹“撞”上了甲流高峰期，那么，参保人的门诊量有无明显上升?

　　广州医保部门表示，具体数据难以统计。根据11月份抽查结果，当月20天左右的时间里，因为感冒就诊的人数就有好几万，但是，因为普通感冒和甲流在数据库中的编码相同，很难确定这部分人群是不是感染了甲流。

　　记者就这个问题采访了广州市越秀区儿童医院有关负责人，根据医院统计，11月份的门诊量确实比往年有所升高，达到40700人次左右，这一数字在2008年同期为30000人次左右。“儿科发病每年都有两个高峰期，一个是春节过后的3-4月份春季，一个就是10-12月份，常规门诊量都比较多”，但是今年门诊量上升，与甲流也有相当的关系，“因为甲流的关系，幼儿园驻园医生和学校校医也比较紧张重视，一旦发现儿童情况异常，出现感冒发烧和上呼吸道感染，都会及时要求家长带孩子看医生”。除此而外，广州市实施居民医保，儿童看门诊可以报销了，家长带孩子看病的频率也有所上升。据了解，儿童因为感冒发烧就诊，医生根据接触史和病征判断，会及时建议家长进行甲流初筛的检查，必须征得家长同意，检查才能进行，如果确诊阳性，则要及时上报。这项检查是免费的，检查结果也需要3-7天的时间才能出来，在结果出来之前，医生通常不会在处方单上有所注明，因此，甲流的确诊有一个滞后期。也正因为检查免费不需要经过医保报销，并且有一个滞后期，医保部门不能对甲流参保人就诊量进行精确统计。

　　调查三 45%的药费比例意味着什么?

　　市民陈小姐，广州上班族，7月份参与医保门诊统筹之前药费全部自费。实施医保门诊统筹以后，至今看过两次感冒急诊。一次花费400多元，报销100多元。另一次花费100多元，报销40余元。药费报销比例为40%左右。

　　市民陈阿姨的母亲，因为年纪大常犯小病小痛，习惯在社区医院就诊。7月1日实施医保门诊统筹后，在门诊统筹定点医院就诊，医生开了三种药，30多元药费报销了20多元，药费报销占80%以上。唯一一次到定点大医院就诊，“医生却因为医保报销问题选择开一些廉价药，并没有对症下药”。

　　参保人为什么要多掏腰包？除了自费药需要参保人自己掏钱，业内人士向记者报料，药费占医院全年收入不得超过45%，超过部分要进行没收，这一规定使得医院在面对以开药为主的慢性病普通门诊参保人时，千方百计加入检查和诊疗项目，以降低药费占诊次费用的比例。也就是说，为了将药费控制在收入的45%以下，参保人“被消费”了个人自费比例偏高的化验、检查和诊疗项目。

　　药费占医院收入不得超过45%的比例，这一规定的初衷应该是防止医院猛开贵价药和自费药，然而，在普通门诊统筹实施之后，这一规定慢慢变了味。

　　因为高血压、糖尿病等慢性病就诊门诊的参保人，通常需要常年吃药控制病情，去看门诊基本就是冲着开药去，基本不需要诊疗等其他项目花费。对于医院来说，要将药费控制在45%以下，就必须想点其他办法。“一般采取的办法是配搭特殊的检查项目，如心电图、B超等等，特别是三个目录外的自费项目”，比如，一项CT，费用500元，因为是乙类特殊检查，个人需要先行支付30%，也就是350元，这部分费用再由医保报销50%，也就是175元，个人支付的总额就是325元，“参保人自费比例就这样抬上去了”。(许蕾江泞泞) (来源：南方日报)