南京医保政策明起调整 统筹金上限增至18万

　　在“居民医保”中，南京历史上首次把生育费用纳入居民医保基金的支付范围，并强行要求享受公费医疗的学生儿童参加居民医保。调整后的政策，在江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县“三区两县”将参照执行。昨天上午，南京市劳动局医疗保险处和南京市医疗保险结算管理中心召开新闻发布会，宣布自元旦起，南京市城镇职工基本医疗保险和 城镇居民基本医疗保险进行调整。

　　城镇职工基本医疗保险

　　按照保民生、保稳定“保企惠民”的要求，2009年实行职工医保阶段性降低缴费费率的政策，职工医保单位缴费比例由9%降为8.5%，明年政策与此相同。

　　在职及退休职工门诊统筹费用降低。在职人员起付标准由1500元下调为1200元；退休人员起付标准由1200元下调为1000元。参保人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例由40%调整为35%；在其他医疗机构就医的，个人支付比例由50%调整为45%。

　　提高统筹基金最高支付限额。统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由6万元提高到18万元。18万元以上符合支付范围的医疗费用，由大病医疗救助基金支付95%。

　　提高住院医疗费的报销比例。在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例，在职人员由12%、8%、6%调整为11%、6%、4%；退休(职)人员由8.4%、5.6%、4.2%调整为8%、4%、3%。

　　提高住院床位费支付标准。统筹基金支付标准由原先的30元/天，提高到35元/天。实际住院床位费高于基金支付标准的，按35元/天支付；低于基金支付标准的，按实际支付。

　　对负担较重的住院职工二次补助。凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人自付金额在2万元以上的部分，由“大病医疗救助基金”再补助50%，但补助金额每人每年最高不超过5万元。

　　参保人员在享受职工医保各项待遇的基础上，如符合《南京市城乡困难居民医疗救助暂行办法》(宁政发[2008]128号)、企业补充医疗保险及其他医疗保障形式的补助条件，仍可按有关规定享受相应待遇。

　　门诊统筹调整后案例：退休人员李先生2008年全年在社区医疗机构就医，共发生门诊统筹费用3000元，其中范围外费用共计200元。政策调整前个人的负担情况为：起付线1200元，共付段个人自付＝(3000-200-1200)×40%＝640元，医保基金支付960元；个人合计支付＝范围外费用+起付线+共付段个人自付＝200+1200+640＝2040元；政策调整后个人负担情况：起付线1000，共付段个人自付＝(3000-200-1000)×35%＝630元，医保基金支付：1170元；个人合计支付＝范围外费用+起付线+共付段个人自付＝1000+200+630＝1830元。政策调整前后相比，个人少支付210元。

　　住院政策调整后案例：在职人员方女士今年首次住三级医院，发生住院费用5.6万元，其中住院费用明细清单个人自理(自付)部分为3000元(指乙类药品、诊疗项目、服务设施、医用材料个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。政策调整前个人的负担情况为：起付线900元，共付段个人自付＝(56000-3000-900)×12%＝6252元；个人合计支付＝范围外费用+起付线+共付段个人自付＝3000+900+6252＝10152元；政策调整后个人的负担情况为：起付线900元，共付段个人自付=(56000-3000-900)×11%＝5731元；个人合计支付＝范围外费用+起付线+共付段个人自付＝3000+900+5731＝9631元。政策调整前后相比，个人少支付521元。

　　城镇居民基本医疗保险

　　2010年，老年居民、其他居民筹资标准由2009年每人每年的450元提高到每人每年550元。对老年居民的财政补助也从原先每人每年的225元提高到每人每年的275元，对其他居民的财政补助从原先每人每年的100元提高到每人每年150元。此外，新政规定：凡目前享受公费医疗的学生儿童，须先参加南京市居民医保，在享受居民医保待遇基础上，凭居民医保的有效票据回父母所在单位按规定报销。

　　学生儿童财政补助额度增加。2010年，学生儿童的筹资标准从原先每人每年的150元提高到每人每年220元，财政补助标准从每人每年50元提高到每人每年120元，个人缴费100元标准不变。

　　降低门诊大病个人支付比例。参保老年居民和其他居民在医疗机构发生的门诊大病医疗费用，个人支付比例由35%调整为30%，学生儿童个人支付比例由35%调整为25%。

　　住院医疗费用报销比例提高。参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例由40%、35%、30%降低到35%、30%、25%。住院、门诊大病、门诊及生育医疗费用，基金累计最高支付限额从原先的8万元提高到15万元。此外，每连续参保一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。

　　基金支付第一次扩大到生育。符合国家计划生育政策的产前检查和生育费用，第一次纳入南京市的居民医保基金支付范围：生育用药、诊疗目录参照城镇职工生育保险用药、诊疗目录执行。产前检查费用，基金最高支付300元；生育住院分娩费用按照城镇职工住院费用的标准支付。

　　对负担较重的住院居民二次补助。凡符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人自付金额在3万元以上的部分，由居民医保基金补助40%。补助金额最高不超过每人每年4万元。此外，居民医保定点医疗机构的范围，从原先200多家扩大到410家。

　　居民住院案例一：参保居民魏先生2009年首次住三级医院，住院总费用2万元，其中住院费用中个人自理(自付)部分为1000元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗报销范围外的费用)，分别按新老政策计算个人负担减少多少？(1)个人自理(自付)部分1000元需个人全部负担；(2)基本医疗报销范围内费用为20000-1000=19000元，个人需分担；(3)首次住院个人起付标准为900；(4)起付标准以上至19000元之间基金按比例支付。1、按照调整前政策计算，三级医院个人分担比例为40%，即(19000-900)×40%=7240元。2、按照调整后政策计算，三级医院个人分担比例为35%，即(19000-900)×35%=6335元。政策调整前后，个人负担减轻905元。

　　居民住院案例二：参保居民谢女士2009年首次参保，首次住三级医院，住院总费用18万元，其中住院费用中个人自理(自付)部分为1万元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗报销范围外的费用)，分别按新老政策计算基金支付多少？

　　(1)个人自理(自付)部分1万元需个人全部负担；(2)基本医疗报销范围内费用为180000-10000=170000元，个人需分担；(3)首次住院个人起付标准为900；(4)起付标准以上至170000元之间基金按比例支付。1、按照调整前政策计算，三级医院个人分担比例为40%，且2009年基金最高支付限额为8万元，个人负担=(170000-900)×40%=67640元，剩余部分由于超过了基金支付限额，超出部分21460元也需个人自付，个人负担合计8.91万元。2：按照调整后政策计算，三级医院个人分担比例为35%，且最高支付限额调整为15万元，个人负担=(170000-900)×35%=58185元，其余部分全由基金支付。政策调整前后相比，个人少负担29915元。 (来源：扬子晚报)