上海地铁侧撞原因公布：九年前设计疏漏酿事故

　　系统误发超速指令导致刹车距离不足 将严处设计公司和申通公司相关责任人

　　早报记者李继成

　　备受关注的2009年“12·22”轨道交通1号线列车侧面冲撞事故官方调查结果终于出炉。

　　昨天，上海市城乡建设和交通委员会通报称，由于信号系统向列车发出了过快的速度码，导致列车制动距离不足，两列列车发生侧面冲撞事故。事故调查组认定：该项目的总包方卡斯柯信号公司承担事故责任，申通地铁集团承担管理责任，并提出对相关责任人严肃处理的意见。

　　记者了解到，卡斯柯信号有限公司于1986年3月14日成立，由中国铁路通信信号集团公司与阿尔斯通（中国）投资有限公司共同出资组建，是中国铁路第一家中外合资企业，公司总部位于上海。

　　据悉，经对轨道交通各线其他类似车站信号系统进行测试，均未发现异常情况。专家组认为，事故是发生在轨道交通1号线上海火车站站的个案，整个轨道交通1号线的信号系统是安全正常的。市建交委主任黄融透露，目前所有新线都要进行安全认证，只有在通过认证确保安全的前提下，才会投入使用。

　　24天形成一致意见

　　事故调查组组长、上海市建交委副主任、上海市交通港口局局长孙建平介绍说，事故发生后，事故调查组邀请来自铁道部、北京和同济大学等单位的刘瑞昌、申大川、徐金祥、周庆灏、王曰凡、郑荣生等6位专家组成专家组，对事故发生的原因进行调查分析。

　　专家组调阅了列车事故记录、信号数据、视频监控图像等相关资料，并于当日运营结束后组织了事故现场动车复测和验证，约谈了申通地铁集团、卡斯柯信号公司、上海隧道工程轨道交通设计研究院相关技术人员，从车辆、运营、信号三个方面对事故原因进行了深入分析，形成了关于“12·22”事故的调查分析意见。

　　市“12·22”事故调查组根据专家组的调查分析意见，督促轨道交通运营部门和信号供应商共同进行技术分析。1月14日，申通地铁集团和卡斯柯信号公司分别向市“12·22”事故调查组正式上报了事故报告。

　　1月15日，市“12·22”事故调查组再次组织专家组，对申通地铁集团和卡斯柯信号公司的事故报告进行了认真研究，就事故原因和责任形成了一致意见。

　　多发了45公里时速

　　专家组一致认为，在运营部门因供电系统故障而采用临时非正常交路折返的情况下，信号系统在N11-1438轨道区段向#150列车发送65公里/小时的速度码，造成制动距离不足，是本次事故的直接原因。

　　市交通港口局副局长周淮解释，#150列车以60公里/小时的速度行驶至N11-1438轨道区段，信号系统本该向#150列车发送20公里/小时的速度码，但却发送了65公里/小时的速度码，#150列车速度上升至62公里/小时。根据计算，制动距离需要127米，而实际距离为118米。正是这一差别，尽管#150列车采取紧急制动，但制动距离不足，最后#150列车以16.5公里/小时的时速与正在折返的#117空车发生侧面冲撞。

　　申通几方面明显不足

　　调查组认定：在2001年1号线上海火车站站改造项目的配线图修改时，因设计技术人员个人工作疏漏，导致N11-1438区段编码电路配线出错，使信号系统在N11-1438轨道区段向#150列车发送65公里/小时的速度码，造成制动距离不足，从而发生两列列车侧面冲撞事故。卡斯柯信号公司作为该项目的总包方，未能防止本事故的发生，应承担事故责任，责成该公司对相关责任人进行严肃处理。

　　事故发生后，申通地铁集团尽管采取了应急措施，但在信息告知、应急救援、乘客疏导等方面存在明显不足，导致事故造成较大社会负面影响，应承担管理责任。要求其深刻吸取教训，并举一反三，抓紧落实整改措施，确保本市轨道交通网络运营安全。同时，责成申通地铁集团分管运营的负责人作出深刻检查；责成申通地铁集团对运营等相关责任人进行严肃处理。

　　事故原因：系统误发速度码

　　在2001年轨交1号线上海火车站改造项目的配线图修改时，因设计技术人员个人工作疏漏，导致N11-1438区段编码电路配线出错，使信号系统在N11-1438轨道区段向#150列车发送65公里/小时的速度码，而本该发送的速度为20公里/小时，因此当时#150列车速度上升至62公里/小时，此时，制动距离需要127米，而实际距离为118米。正是这一差别，尽管紧急制动，但#150列车还是以16.5公里/小时的速度与正在折返的#117空车发生侧面冲撞。

　　所谓区段编码电路配线，简单地说就是一辆列车在不同区段行驶时系统会向列车发出不同的速度码，而这个速度码是事先编制好的。

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　　5年驾龄老司机提前1秒制动避免大祸

　　市建交委主任黄融透露，#150列车在经过N11-1438轨道区段后，进入N11-1427轨道区段，此时司机发现前方信号灯为红灯，立即采取了紧急制动措施。随后，信号系统也发出了0公里/小时的速度码。但事后经过监控系统的回放，#150列车司机采取的制动措施比信号系统发出的0公里/小时的速度码提早了一秒钟。也正是由于这宝贵的一秒钟，避免了更大程度的冲撞。据悉，#150列车司机有5年的驾龄。

　　市交通港口局局长孙建平表示，虽然各个部门都有应急预案，但从这次事故来看，各部门之间在应急处理上的衔接联动上还不够好。市建设交通委将牵头，抓紧研究完善本市轨道交通突发事故的应急指挥体系，进一步提高应急救援能力，提高疏散速度，比如研究加开一些与轨道交通线路一致的公交车，途中以轨交车站为停靠点，作为应急之需。