公立医院改革回望:“一大就富”促医院疯狂扩张

　　“医院是不是掉到钱眼里了？”

　　卫生部副部长兼国家中医药管理局局长王国强在2009年对媒体表示：“不赞成一刀切取消VIP病房，因为社会在不断发展与进步，医疗服务的需求也不尽相同。不过，医院提供VIP服务，必须保证是在不影响正常医疗服务的情况下开展。”

　　上世纪90年代出现的特需医疗，其前身多为外宾门诊或高干门诊。由于其取消了身份识别，而且增加了医院收入，曾被认为是医院改革的重要举措。

　　所谓特需医疗，多指医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足群众的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动，包括点名手术、加班手术、全程护理、特需病房、专家门诊等形式。

　　《中国医改·问题根源出路》一书写道：“在传统体制下，医疗卫生机构和文化、教育、科研机构同属于‘事业单位’，所有的开支都来自政府预算。从1980年开始的财政‘分灶吃饭’改革，对各级政府行政机关和科教文卫事业单位全面实行了‘预算包干、节余留用’的办法。但实际执行中，政府行政机关必然是‘包而不死’，真正包死预算的是科教文卫等事业单位的经费。在经济增长迅速的80年代，多年不变的预算包干结果，必然是科教文卫机构得到的政府事业费比重越来越小。”

　　该书第一作者葛延风，是国务院发展研究中心社会发展研究部副部长，他和他的课题组，在2005年对中国医改作出的“基本不成功”的结论，曾在社会引起强烈反响。

　　一个广泛的共识是，政府事业费减少的直接后果是，公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。该书举例说，上世纪90年代以后，在中国大部分地区，政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费。

　　在创收的巨大压力下，医疗卫生机构采取了将创收收入与小集团甚至个人收入挂钩、提倡扩大医疗卫生服务范围等措施。

　　1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。卫生部按照“建设靠国家、吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。

　　于是，一系列能够带来效益的“新鲜办法”，诸如点名手术、特殊病房等经验，开始在医疗系统流传。

　　即便在当时，这也曾引起一场讨论，人们追问：医院是不是掉到钱眼里了？

　　特需之弊

　　质疑声中，特需医疗、VIP病房等纷纷在医院落地生根，甚至成为一些公立医院“发家”的武器。

　　一位不肯透露姓名的北京三甲医院的副院长告诉本刊记者，不能片面否定特需医疗、VIP病房的意义。

　　他认为，从市场需求看，特需医疗和VIP病房可以满足部分患者的需求，属于一种正常的服务提供；而从医院收入的角度看，在政府财政补偿严重不足的背景下，医院要保证正常运转，需要借助特需医疗和VIP病房；更重要的是，医院在救灾、城乡对口支援等公益性服务的提供方面，从来表现出色，说明医院并没有因为特需医疗和VIP病房而忽视社会责任。

　　“关键不在于要不要取消特需医疗、VIP病房，而是要研究如何用一种更合理、更透明的机制，去保障为少数富人提供的特需医疗、VIP病房不会对公众的就医公平造成威胁。”这位副院长说。

　　冯世良从5年前开始关注特需医疗、VIP病房等问题，他看到的情况是：“北京等地的大医院几乎都在搞特需门诊，挂号费普遍在100~300元。说实在的，好多外地患者到北京瞧病，不是冲着你暖气烧得热，而是奔专家来的。一上来就要300块钱，简直是当头一棒。”

　　他认为，中国的特需门诊已经呈现出四大弊病：

　　其一，专家名不符实。“有的医院专家甚至比普通大夫还多，因为只要拥有副主任医师以上职称的医生，都有资格出专家门诊，但专家的含金量并不是特别高。”

　　其二，专家“为钱服务”。特需门诊的挂号费往往按25%～40%提成，也就是说，一个300元的挂号费，专家本人一般能得75～120元，而且这部分收入不交税。“这对医生诱惑很大，大家都抢着出特需门诊。依我看，对于真正的专家，医院和政府已经在工资、奖金、津贴等方式上有所区分，就不必再靠特需门诊分钱了。”

　　其三，医疗质量与普通门诊差别不大。“都是同一个医生，难道他在出特需门诊的时候就比出普通门诊时突然更高明了？”

　　其四，浪费资源。一般来说，去特需门诊往往是有了疑难病症，而一些有经验的老专家退休后不再出普通门诊，或者是普通门诊的号实在挂不上，可现在的情况是，由于医院没有合理分流，任由病人自己选择，大量小病患者只要花钱就能看特需门诊，反而造成医疗资源浪费。

　　“宾馆化”

　　近年来，伴随医院的扩张势头，医院的豪华风越刮越猛，VIP病房正在追求“宾馆化”。

　　2009年，两条夺人眼球的VIP病房报道是：

　　当年3月，“广州中医药大学第一附属医院新门诊大楼现300平方米的超豪华VIP高级病房”。据报道，该院最高级的“VIP高级套房”布置得有如高级宾馆，除衣柜、沙发、茶几等家具，每个房间还配备液晶彩电1台（套间则有多台），每位患者配冰箱、微波炉各1台，每个套间配保险柜1个。套房面积约为300平方米，包括主卧、书房、厨房、会客厅，书房配备电脑，实现ADSL高速上网，另配5间家属随从房。这样一套VIP房，每日房价高达3638元。

　　随后又有消息传出：安徽医科大学第二附属医院新建的高级病房区里，最豪华的“VIP高级套房”每天床位费800元，拥有一间可容纳20人的会议室，面积在200平方米以上，配套设施完善，还可“点”专家诊疗服务，几乎可以使用全院所有资源。若病人需要其他科室的医生看病，能够通过电话快速安排；若需要到其他科室化验，则可由护士陪同前往。

　　“中国医院建设存在宾馆化的倾向，要注意，国外的医院也没说宾馆化，人家提倡的是人性化。”中国人民解放军总医院原副院长王树峰说。

　　在2008年的全国两会上，有政协委员提出，医改方案应考虑实行分层医疗，允许搞特需服务。卫生部部长陈竺闻罢，即针对不少公立大医院以VIP病房为优质服务的卖点，直斥“在一个病区里面搞VIP病房，说得不好听，就是在恶化医患关系”。

　　陈竺表示，公立医院应承担基本医疗卫生服务中的急症、疑难重症，大医院不能光搞特需服务和高档服务。“搞一点（特需）是可以的，但公立的非营利的三级医院不能游离于基本医疗卫生服务之外。”

　　“说句实在话，地方上一些VIP病房主要是为当地主要领导服务的，也有院长用VIP病房这种资源到社会上搞关系网，但总体而言，医院主要图的还是经济利益。”前述不愿透露姓名的副院长说。

　　2008年末，“上海医学发展——现代服务业与国际医疗论坛”上传出信息，上海所有二三级医院均设置有特需医疗，2008年特需医疗服务占医疗服务收入比为7.31%。《上海国际化多层次医疗服务研究》显示，上海高端医疗平均容量测算为93.7亿元，而上海特需和高端私营医疗收入为12.4亿元。换言之，尽管上海医疗资源丰富，但大多数高端医疗服务对象的需求不能满足。

　　特需医疗、VIP病房里的巨大收益自然会落入卫生部的视野。在2007年的全国卫生工作会议上，卫生部提出，政府应介入管理，重点控制特需医疗服务的总量。

　　时任卫生部部长的高强表示，要对公立医院开办特需医疗服务实行必要的调控和干预，用于特需医疗服务的病床数不得超过总床位数的10%，防止盲目扩大特需医疗服务规模，影响基本医疗服务供给，同时，清理和规范公立医院开办的特需医疗服务项目和内容，公立医院从事特需医疗服务取得的收入，除弥补医疗服务成本外，应建立医疗救助基金，用于解决弱势人群的就医困难。

　　这个建立“医疗救助基金，用于解决弱势人群的就医困难”的思路，其实质是希望将特需医疗变成促进医疗公平的“社会调节器”，也就是人们戏言的“劫富济贫”。

　　“想法很好，问题是你相信医院真的会用从富人那里收来的钱去帮助穷人吗？在目前信息公开的程度下，你连医院收入多少都很难知道，你怎么知道它拿出多少钱去帮穷人？”冯世良说。

　　冯世良对已经写入《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》的条文——“公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%”——忧心忡忡：“你只要允许公立医院搞创收，那就意味着它将会是一匹失掉缰绳的马。”

　　冯世良说，“对这个10%的总量控制，我仍然坚决反对。因为它从根子上说，挑战了公立医疗机构的公益性。”

　　“按钱分配”

　　豪华风下，中国城乡二元经济在医院的体现非常直观：一方面，一些大医院有“大市场”做保证，日进千金、豪气充溢；另一方面，部分农村的乡镇卫生院经费短缺、度日艰难。

　　“目前国内各级医院都在借医院扩建之机，推出VIP病房，硬件设施堪比五星级酒店，每天住院价位几百数千不等。本来8个人甚至更多病人可住的病房就让一个人住。这实质上是将优质医疗资源出售给了经济条件比较优越的群体。要知道，公立医院的医疗资源是有限的，设置了VIP病房，势必以压缩其他医疗资源为前提。”冯世良说。

　　他进而表示，在目前大医院人满为患，群众看病难、看病贵问题突出的今天，医院为满足社会上少数群体的特殊要求，将病房设置成贵宾病房和普通病房，实际上是把入院就医的病人划分成三六九等，让有钱人享受VIP待遇，也背离了医院对病患一视同仁的宗旨。

　　他强调，既然是公立医院，就不能对公共医疗资源实行“按钱分配”。因为公立医院花的是纳税人的钱，这就决定了它只能走“公众路线”而不能走“特需路线”。“不要说我们有自己的国情，有钱人只占全国人口很少的比例，即使是老牌发达国家，人家的公立医院也是定位于满足大多数普通民众的就医需求。”

　　冯世良说：“有钱人当然有购买‘高端服务’的自由，但请到民营医院去买，否则，让高端医疗占用公立医院优质资源，势必降低普通患者的可及性，从而侵蚀社会公平。”

　　这又是一个巨大的矛盾——

　　由于长期缺乏良好的政策环境，如人才设备引进受限、税收负担不平等、监管尺度不一，中国的民营医院，不乏依靠虚假广告、医疗欺诈等饮鸩止渴的方式艰难生存者，在公众心中形象不佳。

　　2008年末，时任复旦大学医院管理研究所所长、上海申康医院发展中心副主任的高解春，在“上海医学发展——现代服务业与国际医疗论坛”上强调，“目前上海高端医疗离不开公立医院的技术优势，民营医院尚不能满足高端医疗服务的需求。”

　　换言之，即便公立医院愿意退出争夺，民营医院尚无条件独自享用特需医疗这块诱人的蛋糕。

　　此种现实下，对于北京儿童医院开出的两种选择，昭昭妈妈非常为难：“我们仍然举棋不定。”□