医改向最难处掘进 公立医院求解放

　　医改向最难处掘进

　　公立医院求解放

　　并非行政部门管得越多，越能体现公立医院的公益性。也不能以公益性为借口，将公立医院划为某个行政部门的“自留地”

　　《望东方周刊》记者山旭 | 北京、哈尔滨报道

　　公立医院改革，这棵老树能否在2010年的春天孕育几枝新芽？

　　全国“两会”前夕，随着卫生部等五部委正式印发《关于公立医院改革试点的指导意见》，各地的16个城市开始新一轮公立医院改革试点。

　　至此，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中要求重点抓好的五项改革：基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务以及公立医院改革试点，终于全部启动。最后亮相的公立医院改革试点，被认为是改革中最为复杂和艰巨的内容。

　　根据新医改精神，探索政事分开、管办分开的有效形式，将是试点的一项核心内容。

　　2005年以来各地对于公立医院改革的探索将成为本轮试点的基础。当年3月出台的《国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革的指导意见》曾明确指出，设立医院管理中心，并配套推进医疗机构人事制度和收入分配方法的改革。

　　此后，上海、无锡、北京等地纷纷尝试以“管办分离”为核心的公立医院改革。上海等地的模式还得到了决策层的赞许。此次《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《意见》）也指出，可成立专门机构负责公立医院的资产管理、财务管理和医院主要负责人的聘任。

　　而《望东方周刊》对于目前各地改革模式的调查显示，公立医院管办分离的重点仍是分离行政机构。这与基于企业经营管理原则的“管办分离”并非同一概念。其不同之处在于：公立医院的管办分离还是以行政管理方式作为医院管理的基础。

　　在“医管局（中心）”模式流行的现实之下，这一问题常呈现为卫生主管部门、医管单位、医院三者之间的矛盾。

　　有一种看法认为，将医管单位仍划归卫生主管部门范畴，会使改革出现倒退的可能。如果将其作为改革边界，那么经过精心筛选的“新公立医院”就难免会在公益性的借口下，重复强势地位与效率低下并存的状况。

　　参与本轮公立医院改革设计的人士向《望东方周刊》表示，根据目前各地的改革经验，去行政化乃是新一轮试点的重要任务。

　　30多年来，中国各行各业凡涉改革，都无法绕开管办分离。其改革目的都是希望在有效监管之下，充分发挥主体的能动性和市场的配置作用。矛盾与冲突的核心也往往是政府与企业、市场的关系。

　　不过，国企改革的经验似乎无法全盘套用于公立医院、国有大学这样的公益性机构。本轮公立医院改革试点如何突破旧有界限，给中国以新的改革体验，令人关注。

　　公立医院会有多少？

　　根据《意见》，试点的第一个任务是强化区域卫生规划，合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系。

　　上海交通大学卫生公共学院执行院长马进在接受本刊记者采访时谈到，根据公立医院改革的总体规划，在目前的公立医院中将有相当一部分进行转制，剩余符合医疗卫生资源规划的医院将纳入财政预算管理，即新公立医院。新公立医院承担基本医疗服务的任务，并因此享受政府补偿。

　　作为国内知名的卫生经济与政策专家，马进直接参与了新医改总体思路和政策研究、特别是公立医院改革部分的设计。在国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室印发的新医改解释材料中，他是唯一具有非官员身份的编委。

　　调整公立医院数量的目的，是使政府投入能够满足新公立医院的补偿需求。虽然新医改已确定投入8500亿元人民币，但是全部用来补贴那些一年流水数十亿元的大型医院，也无法保证持久。

　　因此，新公立医院的数量可能不会很多。据本刊记者从其他渠道了解，根据不同测算结果，其数字可能在目前公立医院的一半至五分之一之间。按照《意见》，最终数量将在试点中确定。

　　《意见》表示，除中央、省级政府及县区级政府举办国家级、省级医学中心以及县级公立医院外，其他公立医院均由设区的市级人民政府负责举办。

　　本刊记者则了解到，在属地化、全行业管理的体制中，军队等特殊单位仍可能保持一些医疗卫生机构，而国有企业举办的医院可能率先改制。

　　作为补充，将鼓励民营资本举办非营利性医院。“大多数人对此有误区，认为非营利性医院就不该赚钱。”马进解释说，营利与非营利的区别不在是否存在利润，而是利润用于分配还是再投资，一般情况下表现为股东是否分红。

　　因此，新公立医院应该叫做公立非营利性医院，但它必须拥有利润维持运行及发展。而从国际经验看，民营非营利性医院是社会医疗卫生的重要组成部分。

　　政府补偿可能仍是财政拨款

　　在新公立医院的数量问题以外，是人们最为关心的政府补偿机制。

　　新公立医院的政府补偿范围早在2009年4月公开印发的《深化医药卫生体制改革问答》中就已明了：基本建设、仪器设备、重点学科建设、政策性亏损、离退休人员经费以及公共卫生服务等方面由政府定项补助。

　　对于之前补供方还是补需方的争论，马进解释说，目前确定的原则仍是以补需方为主。但是由于新公立医院将承担公共卫生任务，加之退休人员经费等有中国特色的支出，因此必须对供方也进行一定补偿。

　　不过他表示，按照目前思路补偿可能仍以财政拨款的形式下发。他解释说，虽然国际上的趋势是以合同、契约形式补偿，但一些公共卫生任务很难量化，包括中国特色的离退休人员费用等。因此，财政拨款仍是最理想的办法。

　　以何种机制对新公立医院进行补偿，涉及政府与新公立医院之间的关系。学界担心，如果按旧有模式补偿，超过过去数倍的补偿资金也无法激励医院，使其提供价低质优的医疗卫生服务。

　　它甚至可以使新公立医院成为一个高报酬、低压力的“好单位”。这类现象在过去30年的经济改革中屡见不鲜。虽然《意见》希望新公立医院院长取消行政级别，而据本刊记者了解，新公立医院可能仍以事业单位形态出现。

　　其实，新公立医院能否去除计划经济时代的各种弊病，也是马进所担心的。只是在他看来，这一途径需要通过社会监管来实现。目前各地改革模式还并没有出现理想的社会监管机制。

　　医院管理理事会反馈公众意见

　　目前各地基于“管办分离”的试点，以上海、无锡两种模式最为主流。根据制度设计，两地新成立的医管单位履行出资人职责，承担“办医院”的任务。不同的是，上海的医管单位仍在卫生主管部门的框架内运作，无锡则实现了比较彻底的医管单位和卫生主管部门分离。

　　从另一个角度讲，上海成立的申康医院发展中心更着眼于资本管理，所以被称为“医疗国资委”。

　　有人指出，与卫生主管部门平级的医管单位搞不好会给医院带来多头管理问题。在法律未有明确规定的情况下，医管单位集中了人、财、物的分配权，处于强势地位，同级卫生部门的监督力度和效果会受到影响。

　　毕竟新公立医院将承担更多公共卫生任务。一旦遭遇甲型H1N1流感这样需要不计成本投入的公共卫生事件时，资金问题必成一个焦点。

　　在目前的运作中，卫生部门与医管单位就或多或少地存在因权、责、利产生的一些矛盾。据本刊记者了解，一些城市分管这两个单位的领导对此也颇有微词。

　　同时，从中央到省都没有医管单位的上级对口单位。这一方面可能使其逐渐边缘化，最终空有出资人的名义；另一方面很可能使其彻底纳入卫生主管部门的管辖范围内。

　　不过这一问题将会视试点情况而定。也许三年试点结束后，会出现更高级别的医管单位。

　　上述种种问题，其着眼点仍是以行政管理为基础，即如何将一些管理权力由一个行政部门转移到另一个行政部门。

　　“行政监管有一定优势，但政府行政机关的特点、性质，决定了它的需要与老百姓的需求存在不同，因此很难完全体现社会诉求。”马进说，本轮医改的核心目标就是“让老百姓满意、让社会满意”。

　　比如目前大多数地方的医管单位人员都来自卫生主管部门，保留了浓厚的政府部门色彩。曾受卫生部委托对无锡等地的改革模式进行比较研究的马进认为，医管单位本身应引入现代化的管理理念、组织架构和治理方法。

　　他告诉本刊记者，公立医院改革试点的实施意见并没有明确提到什么是“政事分开”、“管办分开”，其用意是由试点城市进一步探索、突破。其中，如何建立有效的社会监管制度应是重要内容之一。

　　《意见》说，试点将探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构。据本刊记者了解，改革设计者期望的尝试，是由医院投资，医保、监管和群众等方面代表及医院管理人员组成公立医院管理理事会，形成决策、执行、监督的制衡。

　　“老百姓说医院哪里不好，就能够得到反馈，更重要的是能够对公立医院产生影响。在这一问题上，目前的模式都差一点。”马进认为，这已不仅是建立一套评价机制的问题。

　　公立医院不是自留地

　　虽然希望依据社会的意见来调整新公立医院，但马进并不同意用“市场”一词来概括这种力量，“毕竟我们要坚持公立医院的公益性。”

　　哈尔滨医科大学教授杜乐勋则认为，对于新公立医院要更好地发挥市场作用：政府重在监管，医院则可以企业管理方式治理。

　　作为中国卫生经济学的创建人，杜乐勋自80年代以来一直参与制订医疗卫生改革计划。如今，他的学生们都已在新一轮医改中发挥骨干作用，“但是我们的目标仍然是建立产权明晰的现代医院制度。显然，它已远远落后于整体社会改革。”

　　其实，无论是马进还是杜乐勋，其观点的核心还是：政府应该管多少、管哪里。这乃是过去30多年间中国改革的最核心问题之一。

　　否则，所谓“管办分离”只是建立了更多的政府行政管理层次，医院本身并没有充分自主权来适应社会的需要。

　　对于医改这样一个绵延十数年的改革来说，新举措必须建立在对旧有改革的回顾和总结上。而在确定新一轮公立医院改革的路径前，对于过去改革中政府与医院、市场三者之间的关系存在不同看法：一种意见认为糟糕的医疗卫生状况是由于市场化过度造成的，另一种则认为其主因是缺乏充分市场化。

　　杜乐勋认为它们代表了两种角度的看法：“简单说，该发挥作用的地方政府缺位了，该放开的地方政府出位了。”

　　一方面，国家在医疗卫生领域的投入逐年减少，导致公立医院获得的财政投入与其支出的比例逐年下降，在2006年已不足10%；同时，为了维持公立医院的正常运营开放了创收大门，由此导致医疗卫生服务价格不断上涨，加之大部分由患者自费支付，就出现了“看不起病”，是为市场化过度。

　　另一方面，主管部门又控制了公立医院的人事权和部分财权，使医院缺乏现代企业制度中的一些基本权力。因此，不少人认为医疗卫生行业仍具有计划经济的种种特征，并导致了今天的后果。

　　马进总结说，过去公立医院改革的弊端在于，医院的治理结构没变，补偿机制却发生了变化。不过根据新医改的总体思路，政府补偿将大幅增加。

　　在他看来，本轮公立医院改革试点的核心仍是调整政府与医院的关系---“政府之于医院，主要是监管和补偿的问题。”

　　并非行政部门管得越多，越能体现公立医院的公益性。也不能以公益性为借口，将拥有巨大国家资源的公立医院划为某个行政部门的“自留地”。

　　院长如何约束

　　过去改革的经验和教训证明，发挥主体性并非意味着政府的放任。《意见》说，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。但目前各地模式大多使用党委领导下的院长负责制。

　　这样，院长在改革后往往拥有了超出国企负责人的巨大权力。有的地方还由院长交纳任期风险金，这些权利和义务安排已使其在一定程度上拥有了出资人的资格，给国有资产带来风险。同时，对院长权力的放宽，很可能导致公立医院的趋利动机，影响改革最终效果。

　　过去国企改革中出现的企业负责人“独大”情况，如果在公立医院这样一个公益性领域的改革中上演，后果不堪设想。

　　与过去30年中经常发生的情况一样：管与不管的界限，考验着改革设计者的智慧和勇气。

　　不过以上改革问题，着眼点仍是公立医院的外部环境。在内部，趋利性和调动医护人员积极性之间的平衡，也需要新的制度设计。

　　对于即将开展的试点，马进表示会从四个方面评价其效果：其一，是否为群众提供安全、有效、方便、廉价的基本医疗服务；其二，能否认真执行有关法规，规范医疗服务行为、提高医疗服务质量和效率、保障患者就医安全；其三，公立医院能否认真执行经济运行、财务管理、价格管理、基本药物使用等有关政策，减轻群众负担；其四，公立医院收入的使用和分配是否符合有关规定和政策。

　　目前，有关方面正在建立评估指标体系和方法，开展内外部评估。

　　本刊记者了解到，虽然启动时间推迟，但整个试点工作可能仍按照三年时限推进。无锡等地也在筹划进一步推进改革。

　　“即使患者费用下降，医院扭亏为盈，但仍需更长时间观察其效果。”马进说。

　　凡改革都不免在细节上存在瑕疵，但方向性的错误则不可原谅。十数年前医院自负盈亏时，也曾经短期内出现良好势头，但最终由公众付出了惨重代价。这不得不让人们对新一轮改革保持谨慎态度。