韩国：医药分离平稳着陆

凃咏松

　　全民受惠的医疗保险

　　韩国1963年制定了《医疗保险法》，1973年又颁布了《公教医疗保险》。1997年国会通过的《国民健康保险法》规定除接受医疗援助的对象之外，居住在韩国境内的韩国人都必须加入国民健康保险。2000年，又将所有医疗保险机构并入“国民健康保险”体系，以社会连带责任方式，推进全民医保。由此，这种义务性社会保险制度得以惠及全体国民。

　　韩国的医疗保险制度始终以全民医保为目标，只是初期因条件所限，仅适用于一定规模的企业和机关的职工。伴随国内民主进程的发展，面对农民、个体经营者、小型企业的劳动者强烈要求加入医疗保险体系的呼声，执政党迫于选举的需要，逐渐增强医保在农村与城市其他领域中的力度。到2008年，医疗保险的覆盖率已达96.3%，企业职工参保者占总人口的59.2%，个体经营者占37.1%。2000年医疗保险费用支出为10兆7000亿韩元，2008年支出为25兆5999亿韩元，2009年支出为28兆9164亿韩元。

　　总体看来，韩国的医疗保险制度有如下特点：

　　第一，居民个人的支出占医疗费用的比重较低。就保险费的缴纳方式而言，私营企业雇员的保险费由雇主和雇员分别负担50%，公务员的保险费由政府和个人分别负担50%，私立学校教职员由雇员、学校、政府分别负担50%、30%、20%。儿童、学生、失业者、残疾人将纳入家人的单位医保，不必另行缴纳保费。

　　第二，体现了对于弱势者的特别关怀。在保险费的上述计算方式之下，仍存在诸多例外。如农村地区的居民可少缴22%；低收入者可少缴10%至30%；年满65岁以上老人最多可少缴30%。

　　第三，医疗保险与医疗救助的有效结合。在韩国，若家庭成员无一人就业，无力负担医疗保险且无家人的单位医保可依靠，此类人员将依法获得由国家财政负担的医疗救助，从而确保人人皆可享有均等的医疗服务。

　　第四，医疗保险体系管理的“去行政化”。为避免行政管理带来的官僚化、低效率、权责不明等弊病，韩国医疗保险体系弱化了政府权力的影响，而由非营利组织全国健康保险公司主导。

　　有惊无险的医药分离

　　实际上，韩国于1994年就通过《药品分业管理法》，并于2000年7月正式实施。此后，医药分离的格局得以逐步确立。在实施前，医生和药剂师既可以开药方，也可以配药。制药公司给医生30%提成、给药剂师10%的提成是医药市场的潜规则。医药分离后，在医生、药师和制药公司之间就如同一杯很干净的水。医院取消了门诊药房，医生只负责开处方，患者依处方去药店买药。药店虽然可以在医院内设零售窗口，但已非医院的附属部门。

　　然而，政府短期内力推医药彻底分离，必然严重削弱医生对于药品的既得利益，故遭遇医生的大规模罢工。经过博弈，政府与医药界终于达成妥协：大幅提高诊断费用的同时，保留医生对注射药物的配药权。尽管医药分离后处方中的药量确实有所减少，但高价药比例却大幅提高。

　　经历了改革的种种艰险后，韩国终于成为了医药分离的受益者。首先，医药分离阻断了医师和药品之间的利益联系，从而改善了药品供给和消费的无效状态，而药品的过度使用和不当使用也得到了一定的遏制；其次，医生和药剂师的职责得以分明，有利于其专心本职工作，减少甚至杜绝吃回扣；再次，制药企业为了确保自己生产的药品不被报销列表除名，一方面在定价时更加谨慎，不再盲目趋高，另一方面也更加关注产品质量的提高，以期提高自身的竞争力。

　　实施医药分离后，国民中得感冒、消化不良等小病的患者由药店都转向去医院就诊。据调查，2000年到医院就诊的患者比例为5.4%，2001年为25.7%，2002年为45.2%，到2007年增加到67.4%。当然，医药分离也不可避免地会在一定程度上造成看病、取药等方面的繁琐。但瑕不掩瑜，相较于医药不分的种种痼疾，医药分离仍是人心所向。

　　韩国医改的启示

　　韩国发达的全民医保与激进的医药分离改革总体取得了积极成效。在1971年韩国平均寿命男人为58.9岁，女人为66.1岁。而到了2002年上升为男人73.3岁，女人80.4岁；2009年数据显示为男人76.2岁，女人82.2岁。韩国医疗改革也有值得反思和借鉴之处。

　　首先，完善的法律体系是医疗服务改革的前提。韩国医疗保险体系在《国民健康保险法案》的调整下，保持着较强的规范性，相关问题均可在法律框架内得到有效的解决。反观我国的医疗保险制度尚缺乏相应的法律支持，频频发生的医患纠纷因为无法可依，实践中已经使医患矛盾日益升级。

　　其次，医药分离不能为了分离而分离，医药分离仅是实现合理用药的一种手段，而非医疗改革的目的。尽管医药分离是医改中极为必要的一步，但医药分离绝非控制药品支出的充分条件。其缘由是即使在医药已经分离的发达国家，医生在药品选择中仍然发挥着关键作用。降低医疗费用的关键是建立医疗市场的制衡体系，平衡用药主体各方的利益分配。

　　再次，如果确实要进行彻底的医药分离，需以国内确立相对完善的医疗卫生体制为前提。我国目前与此仍有一定差距，许多问题还有待进一步厘清，如职责不清、产权不明等。事实上，现阶段很少有医院具备承受医药分离的财力和能力，尤其是公立医院对于药品利润有极大的依赖性。

　　最后，适当提高医生的医疗服务价格是一种有效的激励机制，有助于其逐步摆脱对于药品利润的依赖。但如果将经济激励措施的作用过度夸大，非但不能达到降低医疗费用的目的，而且可能进一步激化矛盾，导致恶性循环。

　　(作者单位：西南政法大学)