昆明多元化办医路线图

改制完成的昆明市口腔医院。图为口腔医院医生在为病人检查、咨询。摄影/ 陈凤源

　　引入社会资本、扩大医疗供应主体是解决目前医患关系紧张的关键路径。但这一实践实现起来，并不像想象中的那么简单

　　本刊记者/陈纪英(发自昆明)

　　2012年3月，昆明市迎来了卫生部委派的评估专家，后者来检查昆明市公立医院改革试点的情况。

　　一年前，昆明市被列入卫生部16个公立医院改革试点城市之一，随后公布的改革方案明确提出引入社会资本办医，具体选定昆明市属三家公立医院改制试点。

　　按照计划，昆明市在2010年底引入社会资本，基本完成对三家市属公立医院的改制，但是改革的难度显然超过了预期。目前，改制完成的昆明市口腔医院（以下简称市口腔医院）矛盾重重，昆明市儿童医院（以下简称市儿童医院）未找到投资方。从上到下欢迎改革的只有昆明市第一人民医院（以下简称市一院）。该院院长李立说，稳定归功于该医院的改制是“小步快跑”“老人老办法”，并未触动老医院人员的利益。

　　卫生部高层亦对改革难度有所察觉，2011年卫生部官员曾来昆明视察，并留下了一句评价，“昆明做得很好，但是推广起来有难度。”

　　不过，昆明市卫生局局长许勇刚很乐观，他告诉《中国新闻周刊》，“改革的方向是对的，尽管有各种问题需要解决。”

　　引入社会资本办医已经成为不可逆转的趋势，国务院日前印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中对此提出了明确目标：到2015年，非公立医疗机构的床位数和服务量将达到总量的20%，目前这一比例仅为10%左右。

　　多元化选择

　　从2008年到2011年，昆明市对医疗卫生的投入增加了80%，不过，上述投资远远不够，与全国情况类似，昆明市三甲医院110%??120%的病床使用率，意味着至少有10%??20%的病人不得不住在走廊里甚至压根无法及时入院。而并不富裕的财政，倒逼昆明市做出了多元化办医的选择。

　　2010年5月，昆明市印发了《昆明市公立医院改革（国家联系试点城市）实施方案（2010－2012年）》（下称《公立医院改革方案》），明确了多元化办医的路径。

　　对这一方案，许勇刚的解读是昆明多元化办医是“不求所有，但求所用”，多元化办医首先能缓解医疗供应紧张的局面。同时，引入具有先进管理经验的社会资本后，能够激发公立医院的活力，实现良性的竞争。

　　一直以来，对公立医院改革存在截然相反的两种观点，“市场派”和“政府派”。立论基础则是对医疗卫生服务的定性——医疗卫生服务到底是必须由政府财政埋单的公共产品，还是其虽然具备一定的公共产品属性，但整体看来，不过是第三产业服务业的一种。

　　强调医疗服务公益性的“政府派”认为，医疗服务就是公共产品，政府需要加大对医疗机构的财政投入，公立医院须占据主导地位。

　　参与此次昆明医改试点的云南省城市建设投资有限公司（以下简称云南城投集团）总裁刘猛则认为，应该对医疗卫生的公共属性分层界定：疾病防控、带有救济性和福利性的基本医疗服务，以及重大医药科研项目，属于公共产品的范畴，应由财政来埋单。在此之外，医疗服务业就是第三产业的一个门类。

　　刘猛用他所熟悉的房地产打比方说，在整个住房体系中，既有体现福利性的保障房，亦有推向市场的商品房，整个医疗服务的供应必须是多元化和差异化的，惟有如此，才能满足不同层次的医疗需求。

　　基于财政紧张的现实考量，昆明市对于社会资本办医持鼓励态度。就改制重组而言，上述《公立医院改革方案》则提出了具体路径：按照保留存量、引进增量、增资扩股的模式，实行股份制办院，建立自主经营、自主管理、自我发展、自负盈亏的独立法人。

　　此次改革的难度并不亚于上个世纪90年代的国企改革。许勇刚说此次改制的原则之一力求稳定，昆明市2010年5月下发的《昆明市人民政府关于昆明市公立医院改制工作的实施意见》，对改制设置了种种前提条件，比如按照“老人老办法”的原则，保留所有“老人”事业单位身份和事业单位退休待遇等。

　　上述办法的初衷是尽量减少适应了事业单位体制的医院人员对于改革的惶恐，给改制清除障碍，这种必要的求稳思维在三家医院的改制中作用显著，但改制的具体情况显示，上述措施并非万全之策，比如保留事业单位编制，就与社会资本进入后减员增效的改革目标相悖。

　　挑选资本方

　　从昆明市中心，沿着北京路一直往北，一块100余亩的工地上，坐落着几栋被绿色防护网包裹着的大楼，这里是昆明市第一人民医院北市区医院。

　　2009年5月，市一院与云南城投集团组建签订协议，由市一院全部资产入股，与云南城投集团合作成立云南城投集团昆明市第一人民医院有限责任公司（此后易名为甘美投资公司），双方分别占股40%和60%。在公司董事会中，云南城投集团占据三席。其中，董事长一职由云南城投集团董事长许雷担任，市一院院长李立，则担任总经理一职。云南城投集团的投资主要用于上述新医院的建设。

　　引进社会资本，源于市一院做强做大的冲动。在昆明市北市区建立一家与老医院规模相当、设备一流的新医院，其投资规模在10亿级别，选择社会资本成为快速解决资金困难的捷径。在三十多家投资方中，市一院最终选择了云南城投集团，原因之一是李立认为“改革有风险，万一有变故，两家都是国有的，发个文件就解决问题了”，“如果是民企，那就扯不清了”。

　　立足城市服务业的云南城投集团共有房地产和水务两大业务，不过，包括刘猛在内的高层非常看好医疗服务业，“未来医疗将会推向市场，谁早点进来谁就是赢家”。

　　刘猛看好医疗服务业的理由看起来并不复杂。首先，医疗服务业的市场非常庞大；其次，医疗服务目前供应紧缺，属于卖方市场；第三，医疗服务机构管理落后效率低下，可以通过改善管理提高效率；第四，医疗行业毛利率较高，有的三级甲等医院的毛利甚至可以达到50%。

　　云南城投集团并不期望直接通过医院本身营利赚取高额利润，而是希望借助市一院的平台，实现医疗投资和城投的其他业务板块（比如房地产）的良性互动，通过上下游赚钱。所以虽然甘美投资公司控股的市一院新医院和老医院均为非营利性质，但这并未成为城投投资医疗的障碍。

　　可以想见的产业互动方式是，建设医院会使楼盘价格增值，“有一个三级甲等医院配套，周边的房地产项目每平米多卖500块不难”，刘猛说，在市一院北市区医院开建后，旁边的房地产价格每平米提高了1000元左右。

　　而市口腔医院选择上市公司通策医疗投资股份有限公司（600763.SH,下称通策医疗），主要是寄望于后者先进的管理经验能够改变市口腔医院落后的发展面貌。2009年，市口腔医院的业务收入为685万，在市属9家医院中排名倒数。因为业务量小，14层的医院大楼中，共有10层处于闲置状态。

　　在该院和通策医疗正式签署协议之前，市口腔医院的多位代表曾到通策医疗下属的杭州市口腔医院考察，繁忙的景象让他们颇为羡慕。

　　2010年底，昆明市国资委下属的昆明市医疗投资有限公司与通策医疗签署了增资扩股协议。随后，双方成立了昆明市口腔医院有限公司，由通策医疗通过其子公司浙江通泰投资有限公司控股，经营性质定为营利性医疗机构。2011年3月，新公司正式开始运营，在新公司的董事会中，通策方占据了董事会五席中的三席。

　　改制之后，市口腔医院2011年的业务收入超过900万，增幅达20％??30%。

　　许勇刚认为，公立医院改制后，管理体制已被突破，从政府办政府管，变成了董事会办政府管，“政府主管的边界是行业监管，医院的很多大事都要由董事会来决策。”

　　以市一院为例，之前购买医疗设备需上报卫生局，而后由后者转报财政部门，现在则完全由董事会来决策。

　　不过，看似共同的路径选择，却得到了完全不同的结果，这种差异的根源是双方在具体改革路径上的不同选择。