北京按病种付费：超高“盈余”的困惑

　　医疗改革需要漫长的磨合和多次试验，一次性到位的理想显然与现实之间存在较大差距

　　本刊记者/陈纪英

　　用按病种付费等先进的支付制度，来替代按项目收费的方式，被卫生部部长陈竺确定为祛除公立医院以药养医毒瘤的药方之一，这个药方已经在美国和德国取得了“好疗效”。

　　按病种分组付费，是一种打包付费制度，主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。与之前普遍实行的按项目收费模式相较，按病种付费最大的好处是倒逼医院和医生从以往过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归。

　　如果把医院比作餐馆，由于医疗服务专业门槛较高而导致信息不对称，点餐权实际上由伙计（医生）行使。按项目收费模式下，点一盘菜给一盘的钱，同时，伙计收入与餐馆收入挂钩，诱导伙计给顾客（患者）所点菜品有时远超实际需要。而按病种付费相当于自助餐，就餐费用定额，伙计和餐馆都不愿意给患者送去过多菜品（过度诊疗、多开药、多检查）。

　　作为卫生部17家公立医院改革试点联系城市之一，北京市在六家医院推动了按病种付费的试点改革，在试点半年中，争议一直未能停歇。

　　争议的核心之一是，付费标准是否合理。《中国新闻周刊》获取的一份数据显示，在北京六家医院的试点过程中，实际诊疗过程中将所做项目按发改委定价计算，其费用远低于之前确定的按病种付费的标准（以往同组病例费用的平均值确定），两者差值被称为“盈余”，其中一家试点医院后者比前者高出了76%。

　　“六家医院都是‘盈余’，这是否意味着按病种付费确定的付费标准过高？”某试点医院的一位人士告诉《中国新闻周刊》。

　　不过，他也承认，由于上述“盈余”是与按项目收费相比，而按项目收费的总额与诊疗项目数量和每个项目的具体定价相关，在目前很多项目的定价远低于实际成本的前提下，从财务角度考量，该“盈余”并非真正意义上的利润。

　　但是也有不同意见认为，这或许恰恰证明，在按病种付费机制的倒逼下，医生过去过度诊疗、过度开药的扭曲状态正向正常状况回归。

　　该试点的推动者之一、前北京市人力资源和社会保障局（以下简称北京市人社局）副巡视员张大发并不担心，“现在是问题暴露的时期，解决需要几年甚至十几年的时间”。

　　十年落地

　　按病种付费的基础是建立疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group ，简称DRG）系统，在此分类基础上，才能对各种病例确定付费标准。

　　2003，来自北京卫生局、社保部门和医院等机构的多名人士，组成了“北京诊断相关组与预付费研究项目组”（下称“DRG项目组”），北京大学第三医院（简称北医三院）医保办主任、北京DRG项目技术组总负责人胡牧也在当时加入项目组。

　　实际上，基于DRG的按病种付费在国外并非新鲜事物，并在多个国家取得成功。2007年，德国在所有医院中推广DRG，实行按病种付费。德国之前的DRG试点效果显著：750家医院的平均医疗费降低了35%；平均住院时间降低了30%。

　　不过，在随后的近十年中，胡牧的日子并不好过。在北医三院做DRG培训时，下面的医生哄闹着赶他下台。DRG使得具体病例的诊疗费用明晰化，让“医院和医生脱了裤子跳舞”，而在此基础上的按病种付费，可以有效控制费用。医生和院长认为他“胳膊肘往外拐”，并不稀奇。

　　2008年，北京版DRG艰难诞生。但这一研究成果真正被用于支付环节，却要等到2011年。

　　在按项目收费的支付方式必须改革的共识之下，摆在医院面前的选择并不多。可供替代的付费方式包括按病种收费、总额预付等等。总额预付虽然在控制费用上更为有效，却是一种更为粗糙的付费制度，在上海的试点也遭遇到了重重困境。最终，按病种付费更受院长们的欢迎。

　　2011年7月18日，由北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发的《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》（下称“《通知》”）规定，本次试点仅选择北京所实现的650个DRG分组中的108组，而范围则覆盖北京市所有参保人员。

　　按照“定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准”的原则，北京市确定了第一批的6家试点医院，包括北医三院、北京大学人民医院（以下简称北大人民医院）等。

　　随后，由北京人社局、卫生局、财政局、发改委和试点医院共同讨论DRG推行的具体方案。方案中争议最大的，是如何分级确定付费标准，因关涉自身利益，医保部门和医院方都相当谨慎。

　　知情人士透露，有人曾建议先制定临床路径，再据此进行成本核算，在获悉医院真实的医疗服务成本基础上，确定付费标准。而这一建议落实的必要条件，就是争取让发改委调整过低的定价，目前很多医疗项目定价低于成本价。

　　比如，某试点医院阑尾炎手术的费用为234元。做一台这样的手术需要8个医护人员工作一两个小时，平均一个人一小时的酬劳还不到30元。

　　当时，卫生部门人士对该建议提出了反对意见。卫生部门人士认为，在目前医疗卫生矛盾突出的前提下，发改委调高医疗服务价格，使其“回归真实成本”的难度太大。

　　最终，各方最后达成的妥协是“承认现状”，默认过去按项目收费模式下的医疗服务实际收费是合理和必要的，对不合理的费用结构和费用水平均暂不作调整，类似餐馆计算出过去顾客就餐的平均餐费，据此平均价确定自助餐价格。承认历史的好处在于，来自各方的阻力最小。

　　不过，需要注意的一个问题是，以往过度医疗的扭曲状况，一方面是因为医生和医院为了获取更多收入；另一方面，也是因为很多必选的医疗服务项目定价过低，为了维持收支平衡，伙计（医生）不得不给顾客（患者）多点一些不必要的但是有利润的菜品。

　　这与其他省市按病种付费的试点状况并不相同。重庆市卫生局局长屈谦根据重庆梁平的试点检验，曾提出建议，可以依据前三年80%的单病种病人住院人均费用，并以此作为费用打包定价参考。

　　经过各方妥协达成的共识在北京版《通知》中得到了明确：“定额标准采用社会平均成本法确定。即按我市2010年基本医疗保险定点三级医疗机构诊治同一病种分组医保患者、实际发生的符合我市基本医疗保险报销范围的次均费用测算。”

　　目前，在北京六家医院试点过程中，按病种付费仅仅用于医保支付环节，在前端的患者支付环节，仍然沿袭传统的按项目收费模式。

　　超高盈余

　　但是争议并未伴随试点的启动而停止。

　　试点启动后，院长们开始担心，各病种实际花费降低后，费用定额是否会随之下降。张大发就此承诺，如果2011年的平均费用降低，医保将仍按2010年的费用水平支付。

　　另一争议则是目前确定的具体的付费标准是否过高。其中一家试点医院提供给《中国新闻周刊》的数据显示，截至3月22日，该医院按病种付费结算接近400例，其中“盈余”270例左右，亏损117例，例均“盈余”1600元左右，“盈余”比例16%左右。