北京公立医院试点医药分开 普通门诊患者省十元

　　改革没有完美版，但公立医院改革的前提是不增加群众就医负担。市医改办主任韩晓芳昨天表示，试点医药分开后，普通门诊患者的次均就诊费用将降低11.45元，由349.1元降至337.65元。

　　本报讯市医改办主任韩晓芳昨天介绍，改革新政将让八成患者实实在在享受到降低负担的好处，普通门诊患者就诊一次平均降低11.45元。

　　据介绍，现在本市医疗机构中普通门诊的医保患者基本上占80%，这意味着，80%的患者在改革前每人次个人支出3元以上，在改革以后每人次看病只出2元的医事服务费；同时，15%的药品加成全部取消以后，整个医药费的支出就会下来，测算结果显示，每个普通门诊患者就诊一次平均少掏11.45元，“这是一个绝对的降低”。

　　韩晓芳称，如果从动态看，这项制度最重要的意义，在于规范医疗瓶颈，解决大处方、过度用药的问题，所以未来医药费用将从机制的角度得到更好的控制，患者会得到更大的实惠，医药负担会进一步降低。

　　随着新医改进入第二阶段，其降低就医负担、缓解看病贵的效果已经初显。北京市卫生局介绍，2009年启动的新医改进程中，通过提高医疗保障水平、规范医疗行为、药品降价等多种举措，市属大医院次均住院费用10年来实现首降，个人医疗支出占卫生总费用的比重从三年前的30.5%降至24%，城乡个人就医负担比例较三年前平均下降20%以上。

　　其中，门诊费用2008年以来出现首次下降，降幅为0.9%。三级医院降幅大于二级医院。2011年1至11月份，患者在公立医院门诊就医，平均每次医药费为349.1元，去除物价上涨因素，与2010年同期比较，下降0.9%。按照医药分开新政，每个普通门诊患者每次就诊费用平均降低11.45元计算，公立医院门诊次均医药费用将降至337.65元。

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　　药费降幅领跑全国

　　本市公立医院门诊人均医药费用和人均药费降幅自去年起已经领跑于全国平均水平，而门诊药费降幅大于包括药费、检查费用等在内的门诊医药费用降幅。

　　去年1至11月，公立医院门诊病人次均药费224元，与前年同期比较，去除物价上涨因素，下降2.2%。平均每张处方为患者节约了4.8元，累计为患者节省药费3.9亿元。

　　观察

　　药品加成存与废

　　试点取消药品加成，北京医改迈出重要一步，在公立医院这个被视为最难啃骨头的改革内容中，取消药品加成直接触动医院收入分配结构，导致“看病贵”的灰色利益链条或由此被斩断。

　　从“补窟窿”到“以药养医”

　　药品加成政策出台的初衷是医院通过药品收入补充医院经营中的亏空，最终导致“以药补医”乃至“以药养医”的局面。

　　一盒、两盒、三盒……看着前面一位取药老人塞得满满的购物袋，张升（化名）看看手里的中药单，又看看自己已塞满西药的腰包和衣兜，他转身奔出取药大厅，冲到医院对面的超市交款台，丢下5毛钱，“拿个大塑料袋”。半小时后，张升拎着满满一大袋药和父母会合了。“这么多！”两位老人看着医生开给自己一个星期的用药有些咋舌，追问花了多少钱。“600多块。”张升抹去了1000块钱。

　　“这么多，不就是腰椎间盘突出和脑梗吗？”两位老人不停抱怨，“过去就开点药，没几个钱，我们年轻时医院哪儿会靠卖药挣钱。”

　　老人并不知道，在他们年轻时，医院卖药其实也是要赚钱的。

　　1954年，国家制定了医院药品加价15%左右的政策，就是国家允许医院在零售药品时，在批发价的基础上加成，形成药品零售价。政策出台的背景是，当时医院医疗服务价格接近成本价，政府初衷是医院通过药品收入补充医院经营中的亏空。这在计划经济时代没太大问题，因为医院是国家的，医护人员的工资也是国家管的。

　　但从上世纪90年代以来，政府对于医院财政拨款逐年减少，医疗服务价格仍维持原来较低水平，医院出现政策性亏损。于是国家对于公立医院设定了补偿方式，渠道有三：政府拨款、服务收入和以药补医。

　　政府财政投入严重不足，公立医院在竞争激烈的市场经济环境下，面对苦日子想方设法“开源节流”，但医疗服务成本高，价格又一成不变，创收困难，由此药品加成政策允许的药品收入成为医院增收的一个主要方法，占医院业务收入的比例逐年增加。有数据显示，2006年、2007年、2008年，我国全国卫生部门综合医院的药品收入占医院总收入的比例，分别为41.5%、41.6%、42.2%，均高达40%以上；一些中小型医院更高达70%—80%。药品加成导致“以药补医”乃至“以药养医”的局面。

　　去药品加成摸石头过河

　　多卖药=多创收=看病贵，成为公众对公立医院诟病最多的地方。公立医院改革试点意见提出，以公益性为核心，逐步取消药品加成。

　　在15%最高加成率的限制下，医院要获得更多的药品加成收入，最简单的方法就是让医生多开药、开贵药。不难理解，同样疗效的药物，采购价越高，加成收入也就越高，采购进价10元的药，医院加成收入仅1.5元；而如果采购价是100元，医院加成收入是15元，两者相差甚大。

　　多卖药=多创收=看病贵，成为公众对公立医院诟病最多的地方。

　　2010年3月，《关于公立医院改革试点的指导意见》指出：“以公益性为核心，逐步取消药品加成，增设药事服务费，该项费用纳入医保”。15%药品加成取消后，百姓在购药方面的开支将有不小降低。

　　县级医院中最早贯彻这一方案的，是陕西省子长县。2010年11月4日，卫生部网站转发的两篇关于子长县医改文章指出，2008年起子长县加强对公立医院的政府投入，取消15%药品加成，实行“零差率”销售，减收由财政补贴。

　　但在业内人士看来，子长模式有重回计划经济时代吃大锅饭的影子，实践证明，这种以政府财政全额负担来降药价的模式弊端已凸显。除药品回扣无法杜绝外，医生积极性难以调动，推诿病人现象凸显。

　　部分城市取消药品加成，部分城市则试图对15%的加成率进行改良。宁波等地探索了“差别加价”做法，即视药品价格区间不同，药品加成率也不同，对价格低的药品实行高加成，对价格高的药实行低加成，试图以此鼓励医生少开不必要的高价药。但此举未能从根本上斩断医生、医院与药企之间的利益输送。此外，由于收入锐减以及内部分配机制僵硬，基层医务人员工作积极性亦受到很大影响。同时，小部分价格低廉药品已有停止生产、退出市场之势。

　　治以药补医靠联动机制

　　只要理顺医疗服务价格、提高医务人员的报酬，取消“以药养医”不仅不会影响医务人员的收入水平，还有利于从制度上化解当前的医患关系。

　　今年将选择300个县级公立医院试点综合改革，取消药品加成。这是卫生部又一次鸣响公立医院改革进入深水区的发令枪。

　　取消药品加成能解决“看病难、看病贵”吗？卫生部部长陈竺的回答是，只要理顺医疗服务价格、提高医务人员的报酬，取消“以药养医”不仅不会影响医务人员的收入水平，还利于从制度上化解当前的医患关系。不过，调高医疗服务价格、回归真实成本的难度较大。而用按病种付费等先进的支付制度，来替代按项目收费的方式，被认为是解决“以药补医”问题的良方。

　　今年5月，深圳、上海等大城市也加入取消“以药养医”公立医院改革试点的行列，取消药品加成从县级向大城市推进，“以药养医”开始以提高医疗技术服务价格弥补药价损失。

　　深圳从提高门诊诊金和住院诊查费入手，三级医院门诊诊金提高14元，诊查费提高43元。增加部分不需要患者自掏腰包，而是由统筹账户支付，并通过按病种“定额包干”的方式来进行费用控制，避免出现“大检查单”。北京取消15%药品加成的试点中，为补偿医院和医生的收入，增加了医事服务费。

　　北京市经济社会研究所常务副所长王景山认为，北京此次出台的公立医院改革方案，最大的亮点是通过包括财政、医保、价格、招标政策在内的联动机制，建立起运行补偿机制，来保持公立医院公益性。同时，敢于“动刀”在三甲大医院进行改革试点，“虽然试点结果尚不得而知，改革过程中也会遇到各种问题，但改革方案是系统全面的，取消‘以药养医’的探索自2000年那轮医改时业内就已开始，但时至今日才达成共识”，王景山说，市场需要个适应的过程，因此试点效果难以在短时间内得到有效评估，但预计一个财政年度下来，通过5家医院的分类试点即可以总结出一些值得推广的经验。