“双基是医改关键” 专访中科院医改项目负责人

　　

　　作者:南方周末记者 吴传震 发自广州

    “由于基本医疗保险体系和基层（初诊）医疗机构的建立、发展和完善是整个医疗体制改革是否成功的关键，因此所有医疗体制改革的措施都要围绕着这个工作重点来实施。

其中最重要的因素就是两个：政府投入的增加与基层医疗机构中合格医护人员的到位。”

　　在经过了相关部委半年多的博弈之后，新的医改方案终于揭开面纱，初步确定了基本思路和总体框架。

　　上月26日，卫生部部长陈竺向十届全国人大常委会就新医改方案做了报告。总的目标是在2020年确保“人人享有基本医疗服务”，其着眼点是促进公平。

　　方案中一些备受关注的改革思路包括：药品降价，医疗服务适当涨价，基本医疗和公共卫生政府主导，公共卫生机构要实行全额预算管理，维护公益性质等。另外，中央和地方政府要大幅度增加卫生投入，该投入兼顾医疗机构和患者，即供需双方都补。

　　目前新医改方案正在意见征求中，相关细则还未明确。

　　迄今为止，共有9套方案呈交国务院供决策层参考，这些方案惟独缺少利益相关部门比如医院的声音。

　　本周，南方周末专访了项目负责人，中国科学院院士、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新。

　　全民医保的设计方案

　　南方周末：新医改方案中提出了2010年基本实现全民医保的宏大目标。全民医保既需要政府的大投入，又需要有好的运行机制。对此，你们有何建议？

　　曾益新：全民医疗保障体系应当包括低收入人群的基本医疗保险、城镇职工医疗保险和商业性医疗保险。

　　我们建议，从长远来看，应取消现行户口制度，将绝大多数农村人口以及城镇经济困难人口均一视同仁地列为低收入人群，其数目应该在8亿左右。针对这一占全国人口绝大多数的人群，政府应该担负起他们的主要医疗保险费用。

　　具体的方法是：通过中央政府、地方政府和个人共同分担的方式为这一人群中的每一个人（不分男女老幼）购买基本的医疗保险，费用应当由目前的人年均100元左右逐年上升，至2015年达到相当于目前的300-500元的水平。

　　中央政府、地方政府和个人分担的比例可根据各省情况进行协商确定。基本医疗保险应当设立合理的承付上限，其上限可以定在每年不超过5万-10万元人民币，并逐渐上调，在2015年达到目前的10万－20万元的水平，并且允许全国各个省份根据当地的医疗消费水平制定当地的上限。

　　制定这一上限的根据当然主要取决于政府的投入和基本医疗保险的支付能力。除此以外，还有两个依据：其一，除非进行器官移植，对于大多数重大疾病的诊治，目前10万元人民币是能够基本满足治疗需要的。其二，如果不制定上限，很可能会诱导过度治疗，造成医疗资源的浪费。

　　这8亿人，在目前的体制下，可以分别参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险，但这两种保险的覆盖面和支付能力，应在政府投入逐年增加的前提下，逐渐完善和提高，达到能抗击因病致贫的程度，解决目前普遍存在的“看病贵”的问题。

　　对于城镇企事业单位的就业人群，政府应该通过立法强制性地实施雇主与雇员共同购买城镇职工医疗保险的措施，并且确保雇主承担不低于80%的医疗保险费用，雇员将承担剩余的医疗保险费用。

　　对于在企事业单位中就业的农民工，他们本人的医疗保险应当由雇主和雇员共同购买，他们的亲属则应参加居住地的新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险。

　　同时，国家应鼓励商业医疗保险的发展，以满足高端医疗市场的需求。

　　建议国家规定统一的政府部门（如卫生部）来统一管理所有的公立医疗保险机构，目前还在实行公费医疗的单位应强制性地参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险。同时应充分利用好目前医保部门积淀的过千亿的资金，逐渐取消现行的医保规定中将个人账户与统筹基金分设的做法，新型农村合作医疗则应废除先看病后报销的程序，努力简化手续，方便病人。

　　初诊制将决定性地消除“看病难”

　　南方周末：您认为，中国“看病难”最主要的原因在于目前还没有建立起一个值得病人信赖的初诊医疗网络，比如村医、乡镇卫生院、社区医院和私人诊所等，也没有科学、合理的转诊体系，一有病大家都涌向大医院，而小医院则没多少人。陈竺也透露，未来的改革方向是要逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。对首诊和转诊体系的建立，你们是怎样设想的呢？

　　曾益新：解决“看病难”的关键举措，是明确医疗系统的公益性质，从政府公共财政中加大对医疗系统的投入，由政府出资直接建设好各级医疗机构——目前的重点应该是中小医院——并采取各种政策吸引经过严格训练的合格的医生到基层医疗单位工作。这一个方向现在已经得到中央的肯定。

　　就医疗服务体系的建设而言，各级政府的首要任务，是共同出资建设好初诊医疗机构和区域性中心医院。

　　初诊医疗机构包括村医、乡镇卫生院、私人诊所和城镇社区医院。这一级的医疗机构应承担全国绝大部分病人的初诊服务，是整个医疗系统最基础的组成部分。这个部分的完善对于分流病人、缓解大医院就诊压力、消除“看病难”的局面具有决定性意义。

　　建设好初诊医疗机构，除了对硬件的投入，最关键、最困难的是合格医护人员的到位。

　　国家应该明确规定乡镇卫生院和城市社区医院建设的数量和规模、各种硬件的建设与添置、人员的培训与充实、信息系统的建立与完善，并由地方政府在规定时间表内完成；在经济欠发达地区，可以由中央政府给予专项经费予以支持。

　　在这方面，广东省的做法值得参考。广东省规定从2007年起乡镇卫生院由县（市、区）政府负责建设和管理，“十一五”期间，省政府每年安排1亿元用于经济欠发达地区乡镇卫生院业务用房的建设和设备购买，市和县（市、区）级财政也应给予专项补助，并规定由省财政对经济欠发达地区按每万名户籍人口配置10名医务人员，每人每年1.2万元标准给予补助，并对这些地区的村医每人每年补贴1万元。

　　随着各级政府投入的增加，基层医院的硬件预期可以较快得到改善，因此更为重要的方面是确保合格医务人员的到位。必须有保证高素质人才（全科医师）在基层医疗机构工作的各种机制。可以参照针对教师的做法，凡获得全科医师或住院医师执照、且愿意前往县（市、区）以下的医疗机构去从医的医师，应免除学杂费、培训费，并提供奖学金；在基层工作期间，除应得工资薪酬外，还享受各级政府给予的补贴（参照国外经验，应使他们的收入至少接近在大医院工作的同行）；他们的工资应由政府财政直接拨付；并定期安排他们到大医院进修和培训。

　　区域性中心医院的建设是另一个关键点。当初诊医疗机构不能完成对某些病人的诊疗时，病人将被转诊到区域性中心医院（县市级二级医院或部分三级医院）。因此，这些区域性中心医院应当按照医疗区域负责包干一定范围内的初诊医疗机构的转诊需求，直接与邻近的各个初诊医疗机构挂钩，接收辖区各个初诊医疗机构转诊的病人，并建立规范的转诊制度。区域性中心医院的建设可以主要由地方政府负担，并接受国家的统一监管。

　　南方周末：为了使医改能真正到位，培养合格的医生队伍，尤其是初诊医疗机构的全科医师，是极其重要的支撑条件。你认为该如何建设？

　　曾益新：老百姓不愿去基层医院看病，关键是医疗水平低下，缺乏高素质的全科医师。所以，我们认为应取消3年制医学教育体制，推行实行5年制与8年制医学教育制度，前者培养各类医师，后者培养医学科学家。5年制的医科毕业生要完成3年的住院医师或全科医师培训，才能进入到初诊医疗机构或区域性中心医院工作；进一步完成专科医师培训者，可以进入教学科研型医院或专科医院工作。并且，医科院校可以把住院医师/全科医师和专科医师的培训与临床硕士和临床博士研究生的培养结合到一起。

　　应加强医保机构的监管权力

　　南方周末：政府应该加强监管，这是大家的共识。在您看来，好的监管体制应该是什么样的？

　　曾益新：要维持医疗卫生系统的长期良性运作，必须要有一套有效的、针对医疗卫生系统的监管体系，监督对象应包括：医疗保险机构、医疗服务机构和医学教育、人才培养及科研机构。

　　这种监管的有效性除了依赖行政力量和新闻媒体之外，更应该调动医疗卫生系统（含医疗保险）内部的相互制约和监管机制。

　　市场的力量也会约束医疗卫生行业，比如医疗保险机构，由于医疗费用的直接付费方是医疗保险机构，因此，保险业对医疗机构的行为具有天然的制约力，也是最重要、最及时和最专业的监督力量。但目前由政府垄断的医疗保险由于缺乏有效的监督，存在许多弊病，未能充分发挥作用。商业性医疗保险业也缺乏来自政府、病人和医疗机构的监督，其资金运作缺乏公开、透明，不利于整个行业的健康发展。

　　不论是政府主导的医疗保险，还是商业性医疗保险，都应该纳入保监会的监督之下，并由政府组织成立相应的监事会（应有来自社会和医疗机构的代表），对其财务运作、内部管理进行严格的监督，并定期向社会予以公告。

　　供方需方都要补

　　南方周末：目前政府、社会和个人都应该加大对医疗卫生系统的投入已无争议，但对于这种投入的去向有不同看法，究竟是“补供方”还是“补需方”？

　　曾益新：事实上，由于我国现行医疗卫生体系存在的问题不局限于某一个方面，整个行业的各个环节都需要予以加强，所以必须是“供需均补”，多管齐下，才有可能彻底地改变“看病难”和“看病贵”的现状。

　　在目前阶段，“补供方”的重点在初诊医疗机构和中小型医院，而“补需方”的重点在基本医疗保障制度的建立和完善，并逐渐加大覆盖面和承付能力。

　　大病小病都要保

　　南方周末：由于目前国家的投入有限，医疗保险的承付能力受到制约，所以医疗保险应以支付大病、高额医疗费用为主，还是应以支付小病、小额医疗费用为主，仍存在争议。您怎么看？

　　曾益新：医疗保险除了分担疾病风险、监管医疗机构之外，还有一个重要的作用：引导合理的医疗消费。因此医疗保险一方面应该引导公民无病定时体检、小病及时治疗，另一方面还应建立起抵抗因大病致贫的能力。

　　我们认为“既要保大，也要保小”，但可以通过调节支付比例来适当区别。建议商业医疗保险和城镇职工医疗保险对小病、小额住院医疗费用的支付比例可以比较低（如每年医疗费5000元以下，保险支付比例不高于70％），对于大病、高额住院医疗费用的支付比例则应比较高（如每年超过5000元，超过部分由保险支付的比例不低于90％）。

　　基本医疗保险则应考虑到低收入人群自付能力的不足，适当提高小病小额医疗费用由保险支付的比例。

　　药物价格不是越低越好

　　南方周末：许多业内人士认为，医药分开有助于降低药价，减少病人负担，是这样吗？

　　曾益新：药物价格不是越低越好。如果药价太低，势必打击民族制药业，使其无法形成自主研发能力，导致我国只能长期依靠国际制药公司的昂贵产品，非常不利于民族制药业的健康发展。

　　在目前阶段，建议仍然保持门诊和住院药房隶属各个医院的做法，理由有两个，一是由于我国还没有成熟的制药业，各制药厂同一品种的产品质量有明显差异；二是对医疗技术服务的补偿机制还没有完全到位，医院还必须依赖药品费用的加成来维持生存和发展。但长远来看，应该鼓励门诊药房市场化、促进独立药物销售体系的发展成熟，并逐步消除医院对药品的加成。

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　　医改今年将选择部分地区试点

　　在1月7-8日召开的2008年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在工作报告中称，国务院正在制定深化改革的指导意见及配套文件。2008年，深化医药卫生体制改革的主要任务是选择部分地区，围绕改革重点内容开展试点，为在全国范围深化改革探索经验。

　　陈竺还透露，2008年，城镇居民基本医疗保险扩大试点范围，医疗救助规模进一步扩大，国家基本药物制度也将探索建立，这些都是深化医药卫生体制改革的重要内容。

　　他还指出，党的十七大报告把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的新要求之一。所谓“人人享有”，本质含义是“公平享有”，任何公民，无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等，都享有同等权利。“基本医疗卫生服务”指的是与我国社会主义初级阶段经济社会发展水平相适应的，国家、社会、个人能够负担得起的，投入低、效果好的医疗卫生服务。基本医疗卫生服务既包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采供血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮用水等公共卫生服务，也包括采用基本药物，使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。

　　卫生部副部长高强则在会上指出，中国要走社会主义特色的卫生发展道路。其核心内容是两条：一是立足国情，从实际出发，从我国经济社会发展水平和人民健康需求出发，不能照搬外国发展模式，不能脱离社会主义初级阶段的基本国情；二是坚持社会主义基本卫生制度，坚持为人民健康服务的方向。

　　最后，高强透露了有关新一轮医改的几项重要决策。在加强疾病预防控制体系建设方面，今后，政府对公共卫生服务体系将实行全额预算管理；在加强和改善医院管理方面，一是完善区域医疗的设施规划，二是对医疗机构实行属地化、全行业管理，三是开展公立医院改革试点，四是配合国家基本药物制度的建立，加强医院药事管理。