瞭望：新医改负重启程

　　瞭望：新医改负重启程

　　《瞭望》文章：新医改负重启程 2009年04月07日发表

　　《瞭望》新闻周刊获悉，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》(以下简称实施方案)已于3月中旬由国务院印发各地及相关部门执行。

　　这是一个标志性的时刻。但它不同于2005年国务院发展研究中心宣布医改“从总体上讲不成功”时的“轰轰烈烈”——实施方案的出台显得过于低调。

　　低调的背后是它的务实性。实施方案指向了未来三年深化医药卫生体制改革的五大任务，包括加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。

　　实施方案开宗明义地指出，推进以上五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。要将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担；完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格；使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病；提高公立医疗机构服务水平，努力解决群众“看好病”的问题。

　　把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是中国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。医药卫生体制改革是艰巨而长期的任务，需要分阶段有重点地推进。实施方案提出，要处理好公平与效率的关系，在改革初期首先着力解决公平问题，保障广大群众看病就医的基本需求，并随着经济社会发展逐步提高保障水平。逐步解决城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。鼓励社会资本投入，发展多层次、多样化的医疗卫生服务，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。

　　可以预见的是，在今后一段时间，从中央到地方，新医改的相关方案还会陆续出台。它们能否从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况？能否扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性？能否有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础？改革的实践将作出回答。□(文/王军)

　　《瞭望》文章：公立医院改革先试再推

　　“加大对医院的投入，拿了国家的钱，旱涝保收了，公立医院就能为老百姓好好服务吗？”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者唐敏实习生洪鸣胡钟予

　　“医改的问题就在财政，财政的问题解决了，医改也就迎刃而解了。”北京大学中国经济研究中心教授、新医改北大方案主要撰稿人之一李玲日前在接受《瞭望》新闻周刊记者采访时强调，财政的问题“不仅是投入不足，而且是公共财政的定位在哪里没有明确”。

　　她认为，“公立医院的公益性不是自动体现的，要政府给明确的目标，以及与之配套的投入和监督管理机制。”

　　公立医院的公益性缺失，是上一轮医改未尽如人意的重要方面之一，之所以“看病贵、看病难”，财政投入不足被认为是重要原因之一。“加大对医院的投入，拿了国家的钱，旱涝保收了，公立医院就能为老百姓好好服务吗？”新医改第七套参考方案主笔人、北京大学政府管理学院教授顾昕表示怀疑。

　　是市场主导还是政府主导？补供方还是补需方？补供方是采取政府购买还是行政下拨的方式？是否实行收支两条线？在这一系列争论中，公立医院如何改革一直是焦点所在，也是医改方案三年“孕育”中的难点所在。

　　最终，对公立医院改革，新医改方案提出了“2009年开始试点，2011年逐步推开”的阶段性目标。

　　政府还是市场主导

　　“到底是政府提供服务，还是政府购买服务(购买服务就是保险形式)更合适中国的情况，没有形成共识。这使公立医院改革成为试点。”李玲对《瞭望》新闻周刊记者说。

　　对于国务院日前印发各地执行的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》(以下简称实施方案)，李玲认为，“是一个近期改革框架，重点是目前可做的，是一个务实的现实选择，既补贴供方也补贴需方，服务保障和财务保障双管齐下。在这样的背景下，进行公立医院改革的试点。”

　　这个“既补贴供方也补贴需方”的方案明确了“加快推进基本医疗保障制度建设”和“加大对公立医疗机构的财政投入”两方面，融合了此前被媒体称为政府主导派和市场主导派的观点。

　　因为否定宿迁医改(通过卖掉公立医院，政府不再办医院只是监管)而被公众熟知的李玲，曾经走进中南海为中央政治局集体学习讲解医疗卫生体制改革，在医改争论中，坚持公立医院是最能够体现政府医疗卫生职能的制度安排，力主政府的投入应该更多补贴医院以维持其公益性(即政府提供服务)，被媒体称为“政府主导派”。

　　对于宿迁医改模式，同在北大中国经济研究中心的周其仁教授曾连续发表文章积极推介，他因强烈主张市场导向的医疗体制改革而被媒体贴上了“市场主导派”的标签。

　　强调对作为需方的消费者补贴(即政府购买服务)的顾昕是“市场主导”的另一位积极建言者。他对《瞭望》新闻周刊记者说，在全民医保的情况下，公立医院应该通过自己良好的服务，竞争来自医保的付账以及来自政府的某些专项合同(例如公共卫生服务合同、科研项目、能力建设项目，等等)，而不是伸手向国家要钱。

　　对于“我们(指公立医院)没有社会公益性，是因为国家补偿不够；国家补偿够了，我们就有社会公益性了”这样的说法，顾昕的反应是：“谁信？”

　　但他同时表示，卫生部门以及很多大医院的院长们(甚至几乎所有医护人员们)几乎都赞成政府提供服务的观点，即国家出钱支付其工资。

　　在李玲看来，“市场主导”、“政府主导”的划分，掩盖了学者们的一些重要共识，“所谓政府和市场都是手段”。事实上，“市场主导”也认为在社会资本不愿意进入的地方，政府应该出资兴办公立医疗机构；而“政府主导”也需要用市场的一些手段提高政府投入的效率。

　　李玲坦言，所谓的两派争论，“实质是对医疗保障这个世界级难题，更相信政府作用还是更相信市场的问题”。

　　当今世界，无论发达国家还是发展中国家，都在探索医疗改革之路。李玲说，到现今为止，还没有哪个国家单纯依靠市场解决了医疗保障这个世界级难题。但是，“国际趋势是越来越多的国家，选择国家直接举办医疗机构的方式，从而有效控制成本，为老百姓提供服务”。

　　李玲认为这与医疗是一种特殊的商品有关，医疗费用是医疗价格和医疗服务量共同决定的，“但是，价是谁来决定？经济学一般假设人们追求的目标是效率最大化，也就是利润最大化或者成本最小化，而去医院看病人们追求的目标往往是风险最小化，为了降低风险，愿意选择高价而不是低价”。

　　对于“量”，李玲说，在一些竞争的医疗市场上，挂号费免了，药品、检查的单价也降了，但医院完全有能力让你多做一个检查，多吃一些药，因为医疗服务的量更主要是由提供者来决定。也正因如此，李玲在2006年否定了宿迁医改，认为“‘看病贵’的问题没有得到解决，百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧”。

　　李玲介绍说，目前世界上有100多个国家主要采取国家直接提供医疗服务的保障模式，一些曾经采取社会医疗保险模式的国家，例如巴西、泰国、埃及，后来也纷纷改为国家医疗服务的模式。

　　顾昕则认为，政府购买服务，是全世界公共管理改革的核心，在世界各国均有众多成熟的经验，值得加以借鉴。在顾昕看来，完全可以运用市场机制既补需方又补供方，但不能养供方。补供方是采用政府购买的方式，养供方则是采用行政拨款的方式，机制不同，效果大不一样。

　　所谓“购买服务”，即指政府基于某种考虑，为某些公共服务(例如公共卫生服务、某些基本医疗服务)全额或部分埋单，但具体实施是通过竞争的方式，向所有符合资质的服务提供者购买服务。

　　在顾昕看来，这促进了服务提供者之间的竞争。政府可以把施政重点放在目标定位，即准确地甄别出应该受益的群体，让真正有所需要的民众获得来自政府的救助，从而体现社会公平。同时，民众对于服务提供者也拥有充分的自由选择权，从而可以促进供方改善服务，施惠于民众。

　　实施方案提出，为了实现改革的目标，经初步测算，2009～2011年各级政府需要投入8500亿元。财政部财政科学研究所副研究员刘军民指出，约有2/3要用于需方，如对医疗保障制度建设的投入、对基本卫生公共服务的投入等，这些资金直接与群众接受卫生医疗服务的数量和质量相联系，使城乡居民最直接地受益。用于供方的投入，其着力点也是提升基层医疗卫生和专业公共卫生机构和人员的服务能力和水平，而不是简单的“养人养机构”。

　　“医改方案中的‘补需方’，明确了三年基本医疗保障要覆盖90%，并且提高了参保补贴，从80元变成120元，是此次医改方案中最大的新亮点。”顾昕强调。

　　“正是因为长期以来政府忽视了‘补需方’，我国的基本医疗保障体系才漏洞百出，多数国民没有任何医疗保障，从而导致了医疗卫生事业的一系列弊端”，顾昕认为，“医改方案已经明确了政府主导与市场机制相结合的原则。政府出资为公共卫生全额埋单、为基本医疗服务部分埋单，这就是‘政府主导’的体现，而政府具体的补偿方式则应该引入市场机制。”