公立医院改革回望:“一大就富”促医院疯狂扩张

　　“不能都怪院长”

　　《瞭望》：你曾在北京大学口腔医院当过院长，你现在也接触过很多公立医院的院长，你觉得公立医院的院长好当吗？

　　曹荣桂：很难当。比我那时候难当多了。

　　现在回想，我那个时候的院长是比较好当的。国家给工资，只要头年做好预算就行了，从不担心职工工资能不能按时发。如果要买设备，那就打报告，批准就买，不批准就不买，如果要盖房子，也是打报告，批准就盖，不批准就不盖，反正不用自己投一分钱。院长没什么权力，我说哪怕是买3尺红绸、一个闹钟，或者房子破了要修，都要写报告。

　　那时候当院长没什么权力但也没太多压力，心思主要都放在业务和技术上，想着如何做好医疗、教学、科研工作，有点时间就是看看书和文献。

　　那时候我的工资78块，只要是同一年毕业的所有人都是78块。我做院长、你做普通大夫、他做校长都是这个钱，大家也没什么好攀比的。

　　当然，后来医院开始用6块钱奖金去调动大家的积极性，但总体而言，大家对工资、赚钱没什么想头，也没这么多唆事。我记得，当时有一个南洋的人到我们医院看牙，非常满意，人家就送给医生一把折叠伞，这可了不得，为这个把人家批评好多次，那时候，送个电影票就算是搞不正之风了。

　　现在的院长就很难，运营、业务、筹资等很多事情都要管、都要操心。

　　《瞭望》：有人说，现在公立医院院长的权力很大，要盖楼基本上自己就能说了算？

　　曹荣桂：这个情况是有的。但你要看到，院长辛辛苦苦地让员工多劳动，比如外科大夫基本都是工作10个小时以上，但只给人家发8个小时的工资，他有点钱就想着要盖个楼、买个设备，可是楼呀、设备呀，那可都是国有资产，院长自己没有份、员工也没有份，然后可能还有人要批评他盖大楼、买设备。所以我说院长很可爱。

　　我感觉，医院的整体医疗服务质量比别的行业好多了，有时候我出门办事，说半天人家都不理，医院的医生护士不理睬病人的情况是很少的。

　　我跟你说，我们医务工作者这个队伍还是很可爱的，不说别的，我到现在都没有上午上厕所的习惯，那就是我在当医生出门诊时形成的。当然，这支队伍也会有一些问题，我想什么事情都没有绝对完美的，慢慢来吧。

　　《瞭望》：很多人会认为院长热衷盖楼，是因为他们渴望业绩？

　　曹荣桂：当然，院长也想有成绩，而且从目前的评价标准看，盖大楼确实算有成绩。坦率地说，医院盖大一点，条件好一点，来的病人多一点，员工待遇好一点，院长脸上自然有光，要不然人家就会说谁谁当院长的时候大家都吃不上饭，这话可不好听。

　　不过，如果严格按照规定，医院作为事业单位，它是没有偿还能力的，银行根本不应该把钱贷给他，但实际情况是，银行行长往往跟在院长屁股后面要把钱贷给他。中国的很多事情说不清楚。

　　《瞭望》：你的意思是，院长能够做主盖楼，但你不能怪他总想着盖楼？

　　曹荣桂：不能都怪院长。院长也是希望好好服务、多服务，但如果按很低的水平做，它正常运行都维持不住，就别说养人才了。

　　《瞭望》：你的协会很重要的一块工作是做医院管理评价，从评价标准方面能不能对这个问题有所突破？

　　曹荣桂：我们的评价标准并不强调硬件，也很关注软件。但医德、医风很难量化，我们的指标体系里有一个指标叫社会满意度，怎么让这个指标更加科学是我们目前的一个研究项目。

　　现在医院院长最头疼的就是医患纠纷，我几年前就说，医患纠纷是很多社会问题在医疗部门的爆发。比如，有的人下岗、或者对工资待遇不满意等，他们又不幸患病，人有病本来就痛苦，再加上知识不对等，可能医生一显得不耐烦他就爆发了。其实，真正技术上、质量上造成的医患纠纷也有，但不是最多的，往往是因为沟通不够、处理不及时。

　　为什么协和、同仁、北京医院在同一个区域扩张

　　《瞭望》：你刚才也提到卫生区域规划对控制医院规模的重要性，我想知道，你1986年在卫生部计财司时就推过卫生区域规划，为什么现在都还没有实现？

　　曹荣桂：关键是卫生区域规划没有法律效力。

　　从财政体制看，中国的医院基本是按照政府机构来设置的，即中央属、省属、地市属、县属医院等，那么，在上世纪80年代财政分灶吃饭后，各级医院由本级财政支持；此外，从投资主体看，医院有企业的、有部队的、还有教育部等其他部门的。

　　面对这种条块分割的现实，如果卫生区域规划没有足够的法律效力，那么，作为卫生行政部门来说，它很难进行有效调节。换言之，地方卫生行政部门管不了本地其他系统、其他级别的医院的发展。比如，某部委愿意出钱盖医院，卫生行政部门虽然认为这里的卫生资源已经非常充分了，但它基本阻止不了。我们在上世纪90年代就提出卫生区域规划起码要有地方人大立法。

　　作为一级政府的主要官员，他肯定希望做出成绩，但他一看，别的好事前任都做完了，那么，我就建个医院、盖个大楼吧，人家说起来这是谁谁当市长时盖的，出名又快，见效也快，给钱就能盖好。这种又好做、又得民心的事情，如果市长想做，那么本级的卫生局长能不听吗？

　　《瞭望》：那么，现在20多年过去了，卫生区域规划仍然只是一个概念？

　　曹荣桂：我只能说，大家都在做，但我至今没看到一个好的卫生区域规划拿出来。到目前为止，卫生区域规划也没能突破法律效力等问题。

　　我记得，卫生部从上世纪90年代就提出两条，一是医疗机构的属地化，即凡在我地盘上的医院都归我管理，二是“老机构老办法、新机构新办法”，也就是说，对老机构逐渐调整，不准它任意发展，对新机构来说，不论谁投资，就看这里需要不需要。

　　我今天说这些都算白说，跟你说也没用。

　　大家都知道，北京东单地区紧挨着3个三级甲等医院——北京协和医院、北京同仁医院和北京医院，布局的不合理是历史造成的。应如何发展呢？他们都是我国著名的老医院，根据各自的定位与特色、医院功能的需要，发展以内涵建设为主的路子为宜。可实际怎样？这几年这3个医院都在大发展。这3所医院，协和、北京是卫生部属的，同仁是北京市的，大家眼皮子底下的事都没统起来，可见落实区域规划之难。

　　再说这新机构新办法，我当时也问日本方面，人家自己出钱给你盖医院，你怎么做到不让人家盖？他们回答说，简单，我们先是劝导，告诉投资人这块地方医疗资源已经饱和，投资回报率比较低，然后提供其他地方建议他投资，如果还不听，那也有办法，医保不让你加入报销就成，我们行吗？

　　会不会“既吃财政、又吃病人”

　　《瞭望》：你刚才也谈到，院长要操心医院的运转、筹资，如果院长的心思都在这里，医院的公益性将如何保证？

　　曹荣桂：所以我说问题的关键是政府补偿不到位。补偿机制合理了，医院就可以提供低于成本的服务，这不就公益了。换句话说，医院公益性的好坏主要不取决于院长，而取决于政府，医院补偿机制完善了，医院公益性就有保证了。

　　《瞭望》：你说补偿机制完善了，医院的公益性就有保证了，可很多学者会担心医院“既吃财政、又吃病人”？

　　曹荣桂：我认为，院长并不愿意当商人，他还是想当管理者。但在目前的体制机制下，他首先要考虑的是怎么把工资给大家发出来，调动大家的积极性。那么，你也知道，在很多医疗收费低于成本的情况下，他不得不通过药品加成、大型设备检查等方式，去补偿那些低于成本的收费，以求保住成本，进而略有盈余。

　　换言之，从主观上说，院长何尝不愿意做好人，但问题是你的补偿机制不健全，他很难实现去当好人，因此，就需要把最基本的制度理顺。

　　我们还可以回到开头说的大医院扩张的问题。我想你站在北京协和医院、北京同仁医院、北京医院院长的位置上，你会考虑做什么？你肯定会想怎样尽量让慕名而来的老百姓都挂上号、看上病，别让号贩子在中间挣钱。那对他们来说，可能就要发展规模，甚至会专门去盖一个挂号的房子，解决大家在地上打铺盖排队的问题，让大家能有把椅子排队。你也可以说，由于我们医疗服务体系不均衡，逼得大医院院长去动脑子想办法，千方百计要多看病人。

　　《瞭望》：大家都很关心医院的补偿机制。但很多信息表明，政府显然补贴不起所有医院？

　　曹荣桂：问题恰恰就在这里。我们强调要以公立医院为主体、主导，但事实上，我们又养活不了这么多公立医院，那么怎么办？

　　我的看法是，政府要想好自己能养多少（公立医院），能养好多少，定下来你就好好养，让它好好落实公益性的责任，剩下的，你给它政策让它进入市场，同时尽你监管的责任，这不就把这盘棋下活了？

　　现在的问题是，一说要把一部分政府办的医院放掉，让它进入市场，好像谁都负不了这个责任、下次海选上不去了似的。

　　你明明知道养不起，可你摆在那里的政策又把老百姓的胃口吊了起来。现在老百姓跟医院的矛盾这么大，那是医院在代人受过呀。

　　我是觉得，政策不是给人看的，它要指导实践，要能落实，否则，政策制定得挺好，但就是不能落实，那也见不到政策的效果。也就是说，文件精神不要跟现实对不上号，如果总对不上，那么大家讨论起来，有的人说政策是怎么说的，有的人说实际是个什么情况，大家各执一词，就越来越说不到一块去。

　　《瞭望》：除了放掉一部分公立医院之外，还有没有别的办法？

　　曹荣桂：如果现阶段政府补偿不能完全到位，那就要在政策上调整合适。

　　现在的情况是，医疗收费价格往下砍很容易，只要一纸文件就都下来了，但如果要升，讨论好几年都升不上去，广东就是很明显的例子。一开听证会，老百姓谁愿意升？

　　我们的定价机制不是很规范。老百姓反映多了就给你砍一刀，为什么砍？说不清。3年前我去一个发达地区，这里某项大型设备的收费一下砍成了全国最低的，我问有关同志根据什么原则定的这个价，人家回答很简单，说我们也不知道医疗收费的水有多深，先砍一刀再说。

　　当然，以药补医、大型设备检查高收费等定价机制本来也不好，医院愿意进贵药、愿意买个CT多让患者检查跟这个机制有关系，砍砍也是应该的。但真说起来，这些服务项目是国家定的，服务收费的标准也是国家定的，按这个价格收费怎么能骂医院？要说也只能说这价格定的不合理。

　　其实，很多行业都希望政府提高管理水平。我作为一个在政府管理部门工作过的人，现在回想，当年由于国情限制，有些工作确实不太到位。

　　《瞭望》：你对刚刚通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》有什么评价？

　　曹荣桂：文件提到了管理体制、监督机制、补偿机制、运行机制，我认为这4个体制机制的提法非常好。

　　这4个体制机制的提法说明，搞好公立医院改革，关键在政府，而不是医院，政府应该承担起相应的责任。

　　比如，管理体制、监督机制、补偿机制这3个方面都主要靠政府来做，只有运行机制需要医院自己调整，包括人事制度改革、医疗质量管理、降低运行成本等，但我想，这对医院来说并不算大问题，医院肯定能努力做好，都没问题。

　　我认为，现在院长的素质、水平都很高，国外好多管理理念、管理工具等，大家也都在学、都在做，大家还是很努力的。关键是要把体制机制理顺，给院长创造一个良性竞争的环境。说实在的，现在我们的制度很扭曲，说是计划经济，但没按计划做，说是市场经济，也没按市场做，这就让院长挺难办。