医改向最难处掘进 公立医院求解放

　　无锡三院矛盾论

　　改革的价值取向是公益性，这是此轮公立医院改革的共识。然而改革的边界何在？

　　《望东方周刊》记者刘武 | 无锡报道

　　无锡市第三人民医院（以下简称无锡三院）院长黄继人说，自己和香港的公立医院院长有些相同，也有不同。52岁的黄继人1996年起就在无锡三院任副院长，随后十多年里他几乎一直为这家全江苏规模最大的中西医结合医院服务。

　　建于1929年的无锡三院，在2005年被纳入了以香港模式为样板的公立医院改革中。

　　香港医管局成立于1990年12月1日，按照当地法规管辖全港所有公立医院。

　　医管局和卫生署分立的香港模式，被国家卫生部作为新医改的一个选项。早在2005年，无锡就在内地率先设置了医管中心：这个事业单位“受市委、市政府委托，代表市政府履行国有资产出资人职责，接受市卫生局业务指导和行业管理”，并且和市卫生局平级。

　　由于在内地第一次以“政事分开”的方式，实现所有权与经营权适度分离的市属医院“管办分离”改革，这场局部试验性的改革在今天仍是全国广泛争论的一个样本。

　　《关于公立医院改革试点的指导意见》公布前夕，本刊记者前往无锡，希望对争议中的无锡模式作出清晰的评价。而种种改革措施，最终都将反映在无锡三院这样的公立医院身上。

　　“各开一辆车”之后

　　按照无锡“管办分离”的制度设计，市属医院的人、财、物决定权归医管中心。医管中心对市属医院资产拥有保值增效的责任和义务，进行系统内的资源调配也是改革的题中之义。

　　管办分离后，黄继人和无锡另外8家公立医院的负责人立刻陷入了一个有意设计的制衡格局之中。没想到的是，医管中心和卫生局之间的权力制衡被舆论进行了充分演绎。

　　有人说是卫生局面对“老部门新问题”没有摸清定位；也有人说医管中心“新部门老领导”管理创新不够；还有人甚至说是部门老领导个人之间的感情问题⋯⋯

　　医管中心成立之后，现任无锡市人大常委会副秘书长的杜寿强，当时从无锡市卫生局党委书记转任新成立的医管中心主任，而当时的局长王爱国仍坐镇卫生局。至此，他们八年的搭档经历就此结束，变成“各开一辆车”。

　　“矛盾？的确有一些矛盾，关键是业务问题上的⋯⋯外界可能有人认为我们个人之间有矛盾，事实上我们有很好的私人关系，只是在管办分离的认识、实施上有分歧。”61岁的杜寿强这样告诉《望东方周刊》。

　　他十指交叉并做出拉扯姿势：“两个结合很紧的东西要拉开，就会很疼，甚至脱皮流血。无锡管办分离的矛盾程度不像外界表述的那么激烈，性质也不像外界猜测的那样。根源在于一部分人对管办分离认知不清，用有色眼镜看我们。”

　　作为当时的另一位当事人，无锡市卫生局原局长、现任无锡市政协文教卫体委员会主任的王爱国告诉本刊记者：“只看到我们之间所谓矛盾的人，基本上是没有真正对管办分离改革做过研究的。” 他说，以前卫生系统的改革都是局部的，“现在管办分离是在改革政府，实质是政府职能转变。”

　　他也承认无锡市“管办分离”改革中也有些微失误，比如：理论上的职能定位清晰，但是具体操作中分工难以界定清楚。

　　这让“双头”管理下的院长们有些不适应。比如在甲流、手足口病等公共卫生事件上，由于是政治任务，医管中心和卫生局都会召集医院开会，一位院长称“开会开得人冒汗”。更不要提两个主管单位对同一事情的不同意见。

　　当然，改革的核心就是不同行政管理机构之间的关系。

　　陈卫平是无锡市卫生局现任党委书记、副局长，也曾担任无锡市医管中心副主任。“以前我主管卫生局的财务，每年有20亿，现在不超过1亿。目前留在卫生局的基本都是全额事业单位，钱只是在卫生局过过账。”他说，“其实回顾改革，你会发现权责利都是匹配的，当时我们卫生局总的来说并没有恋权。”

　　无锡市医管中心副主任韩晓枫则告诉本刊记者：“从管理角度说，就应该需要制衡。如果由卫生局一肩挑的话，不会按照制度找平衡，只会根据几个人的意愿找平衡，否则你就不是人而是神。”韩晓枫也曾经有多年无锡市卫生局副局长的工作经历。

　　虽然上级管理部门的纠葛有时会让他们为难，但无锡的医院院长们却明确了医院法人身份。“这也是我们跟香港医管局的差异之一：我们的一级法人在医院，而香港在医管局。”黄继人说。

　　院长要争什么

　　将医院作为一级法人，也为本轮公立医院改革试点所明确。其实，当年卫生部原部长、党组书记高强在考察无锡三院时曾问过黄继人：谁是你们医院的一级法人。

　　对于如何处理一级法人，无锡市医管中心也曾感难办。在无锡市医管中心内部的一篇研究报告中，强调解决“医管中心适当收权与基层院长希望进一步放权”这一改革过程中出现的矛盾，为深化改革奠定基础。

　　韩晓枫告诉本刊记者，法人治理结构也是下一阶段医管中心探索的重要问题之一。

　　无锡市医管中心成立后对市属医院的管理比以前卫生局管得更细、效果更明显，对此院长们基本没有异议。

　　“但是管细了之后，要院长干什么？改革之初设定的方向是对的，不过没有细化。”陈卫平说，“以前卫生局也没处理好这个关系。过去如果卫生局有事，一个电话就能把医院院长叫来。这算什么依法行政？医院院长毕竟是一级法人。”

　　在他看来，如何处理医管中心和院长的关系直接涉及管办分离的走向。这个问题解决了，管办分离的前路就会平坦一些。

　　比如，一级法人的身份让院长们更为自己的医院主张权利。烧伤科是无锡三院的重点优势专科，是江苏省重点专科，这家医院已经成为江苏省最大的烧伤救治中心。然而这个无锡三院的“主力品牌”，差点旁落到无锡市人民医院。

　　“市医管中心曾计划集中资源打造重点专科，当初准备将烧伤科放在无锡市人民医院。”黄继人告诉本刊记者，“这样我肯定不愿意，毕竟我是医院的一级法人。”当然，权利和义务是对等的，在他看来，院长应该拥有人事权等基本权力。

　　韩晓枫则解释说，那是医管中心成立不久发生的一件偶然事件，并不是医管中心的主意，而是政府出于集中建设优势科室的意图而提出的设想，最终并未具体落实。

　　改革确实给无锡三院带来了变化。过去医院的瓶颈源于基础设施制约。黄继人回忆说，改革启动时医院规模已经不能满足病人的需求，很多科室床位不够用。

　　现在，一个投资2.65亿元的新门急诊综合楼已于2009年3月开工。“医院扩建之后，年收入，至少增长30%。”黄继人信心十足，“三院的目标是打造无锡医疗北中心，与南边的无锡市第一人民医院遥相呼应。”

　　随着国家投入的增加，以及改革后确定的模式，院长们已可以对增量资源的分配产生决定性影响。但和许多院长一样，黄继人觉得对存量资源的重新调配，主管部门要与医院协商。

　　对于管办分离后卫生局与院长的关系，现任卫生局局长曹锡荣也颇有些费神。

　　“我没有非常有效的办法制约医院的趋利性。医疗是个专业性很强的学科，医院总能找到办法削弱卫生局的行业监管。公众的评价又显得苍白无力。”曹锡荣说，“管办分离之前医院也有逐利行为，但是我打个招呼他不敢乱来。”

　　杜寿强则告诉本刊记者，在管办分离改革之后，无锡市属公立医院“管一管，每家医院一年都可以节省几百万。一次集中采购就节省2000万”。

　　“重大轻小、重城轻乡、重医轻防⋯⋯都是谁造成的？各级卫生行政部门没有责任吗？2002年到2005年，卫生监督所从来没有去查市属公立医院。这几年，全部8所市属医院都被卫生监督所惩罚过。”韩晓枫表示，“从2005年到2009年，无锡市整个卫生事业发展突飞猛进是有目共睹的。”

　　在曹锡荣看来，卫生局和医管中心也不仅仅是制衡关系：“我们是分家不分工，都是为老百姓的健康负责。”他表示，如果为了老百姓的健康需要上项目，卫生局会和医管中心、医院站在一起，向财政要钱。

　　他认为，无锡已真正实现了管办分离，只是在改革过程中遇到新问题。

　　医管中心怎么可能做到只办不管？他说，“卫生局全行业管理，医管中心承担举办市属国有医院的职能，代表政府履行出资人职责”在理论上清晰，但是实践中仍需不断探索。

　　小心翼翼的改革

　　对于公立医院的未来，不同的想法始终存在。

　　有人提出，把公立医院全部交给医管中心只是增加了一个新卫生局；也有人提出“举办权和监管权分离”。

　　“改革的价值取向是公益性，这是此轮公立医院改革的共识。然而改革边界何在？”曹锡荣问道。

　　还有人认为，可以在管办分离中充分授权给院长，而不是新设机构，即将卫生局纵向一分为二。但在实际操作上也有问题：院长是总经理，董事长是谁？

　　“目前在卫生系统，对于管办分离还没有一个清晰的思路，更谈不上边界何在。”陈卫平表示，“无论是公立还是私立，医院都应该强调公益性。在这个共识下，再来讨论管办分离或许会清晰一些。”

　　曾经有卫生部门的一位老领导说：“卫生部门不管医院管什么？”对此，韩晓枫说“一听就胸闷”。

　　他认为：“拿在手里是宠爱、溺爱医院，放开了回归是依法行政。不放一家都管不好，放了反而会管得更好。”

　　不过对于这些改革者，小心翼翼是必须的策略。最近有一篇报道说，江苏省深化医改的实施意见将“不再另设机构和管理体系”。这让无锡市医管中心异常敏感。

　　“我特意查过，但是没有这样的表述。”韩晓枫表示，“我们时刻都在关注全国的信息，很认真地跟踪和分析这个意见，对于有些文件甚至是逐字逐句学习。”

　　本刊记者从相关官员处获悉，在讨论之初的确有人建议明确“不再另设机构和管理体系”，只是后来没有写进实施意见中去。

　　新一轮公立医院改革试点文件出台后，医管中心组织了三批座谈会，进行了几批全国性调研，“研究到底我们要不要改，回来之后，很多院长表示看不懂。”

　　但韩晓枫却不这样认为，“国家医改方案是站在战略高度上，为什么偏要想从中获得具体战术？”他说，必须主动逐步深化管办分离，这正是无锡的改革策略，“一步到位的模式并不合适，迟迟不行动也是藐视公众利益。”

　　虽然觉得中央和省里政策未明，但无锡已经确定：公立医院原则上不能公司化，但是可以借鉴公司治理的方法。

　　到2011年6月，无锡新一轮公立医院改革的布局将初步完成。设计者希望，从容量到布局都能满足无锡百姓的需求。

　　韩晓枫告诉本刊记者，医管中心八家医院的实施方案讨论稿已经形成，非常细节，而且有时间表和路线图。国务院的实施意见出台之后就发布，以保证和上面意见统一。在年终工作会议上，已经在内部进行工作布置。

　　在无锡改革者的理解中，改革的主线是：首先政事分开，然后管办分离，接着完善法人治理，最终实现多元化办医。“下周就开始调研，步子可能比现在更大一些。”韩晓枫说。

　　他认为，无锡的改革经验表明，要稳中求进、进中求新。“其实我们已经在推进集团化，只是仍然保留医院的一级法人地位。”

　　他避免用“集团”这个名称，“这是事业单位的性质决定了的。”但也反复强调，医管中心举办医院不排斥市场的积极因素

　　卫生局党委书记陈卫平也对本刊记者说过类似的话：“公益并不等于不要市场，不要经营。”

　　下一个改革重点会是医院层次的董事会，对于理事会成员，“千万不要要求他是医疗专家。需要社会各方面的利益相关方，而现在都是医院内部决策。”韩晓枫说，“我们现在的理事会做成了咨询委员会，提供智囊作用，有什么项目要到理事会议一议。”

　　对于医院在下一步改革中的角色，黄继人说，医院要主动和卫生局、医管中心搞好关系。由于是一级法人、要对医院负责，他自身的考核也应与医院运行挂钩。也因为如此，他希望获得更多的权利。