医改向最难处掘进 公立医院求解放

　　申康模式下的医院命运

　　申康中心麾下有23家三级医院，都是银行家眼中潜在的优质客户。申康中心有时不得不给院长们打一针“兴奋抑制剂”

　　《望东方周刊》记者刘耿 | 上海报道

　　上海康定路2号挂着3块铜牌：上海市优秀历史建筑保护单位；上海申康医院发展中心；上海申康投资有限公司。

　　“申康”这个名称听起来很像一家民营医院，却是正厅级的事业编制，而且管理着大上海23家三级医院。38名在编人员，掌管着188.8亿元的国有资产。平均每人要对5亿国有资产负责。2010年，新医改最难的公立医院改革已被提上日程，“申康”正成为各地公立医院改革者研究的的样板。

　　在这个多声部的大合唱中，23家三级医院因为这幢白色的小洋房发生了什么样的改变？

　　两个机构，一套班子

　　2002年3月，上海申康投资有限公司成立，其主要目的是对医院建设进行投融资改革。“当时的背景是医院欠债很多，破破烂烂，人民来信来访络绎不绝。”上海申康医院发展中心（以下简称申康中心）副主任诸葛立荣回忆说。

　　但也有人提出公立医院要坚持公益性：投资公司怎么能办非营利性医院？“‘非典’暴露出政府在公益卫生方面的职能缺失，单纯作为一个公司的模式与当时的民意是不相适应的。同时需要澄清一个争议，就是政府办医不是为了赢利，申康中心的成立带有另起炉灶的意思。”诸葛立荣说。

　　2005年9月，申康中心挂牌，投资公司也被保留下来，“两个机构，一套班子”。

　　上海市政府投入到医院的钱，先划到申康中心账上。一天之后转到投资公司，再由公司投到项目上，变成资本金。

　　当然，按照上海市政府的设计，申康中心不仅是政府拨款的二传手，其功能定位是“两个责任主体”：市级医院国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体。

　　显然，原本属于卫生局的一部分管辖权也划到了申康中心。这正是申康模式最被外界所质疑的地方：“医院多了一个婆婆”，“申康依然在卫生局的框架内运行”。

　　持后一种观点的如广东省卫生厅副厅长廖新波：他认为目前各地的“管办分离”，停留在“将公立医院的举办职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去”。

　　其实按照政府的想法，申康中心与卫生局是有分工的。卫生局管政策、规划、准入，包括人员、技术、设备等的准入，机构设置的审批和整个行业的质量监管；申康中心职责就是“办”医院。

　　不可否认的是，申康中心与卫生局有天然的姻亲关系：多数工作人员都是由卫生局的公务员直接转为事业编制的。诸葛立荣以前就担任过上海市卫生局规划处处长。

　　“在现实情况下，与卫生局搞好关系更利于提高办事效率。理顺市卫生局与申康中心的职责界面是管办分离改革顺利推进的前提。我们对卫生局是非常尊重的，协调也很顺畅。”诸葛立荣说。

　　一个事实是卫生行政部门不愿意放弃在这次医改中的主动权。申康中心实行理事会领导下的主任负责制，理事会为最高决策机构。原由市政府分管卫生的副秘书长兼任理事长，后来理事长由卫生局局长兼任。

　　卫生部在肯定申康的诸多探索之后，对于理事长人选有不同意见，认为医改应该在卫生部门的框架内进行。

　　“管办分开最本质的问题还是体制内与体制外的问题。”申康中心办公室主任吴晓峰认为，“各方面在成立类似申康的独立机构上是有共识的，但是放在卫生行政部门之外还是之内则有争议。”

　　一名申康中心的工作人员告诉本刊记者，一些地方的新机构挂着卫生局的牌子，“看起来是在里面，事实上在外面，只不过给卫生部的感觉是回归到体制内。其实从行政级别上讲，从最高首长的任命来讲，完全是在体制外的。”

　　他认为：“对于我们来说，没有实质区别，但也能感觉出来理事长由市府副秘书长换成卫生局长之后，这个平台的能级降低了，卫生局长召集发改委主任来开理事会，似乎没有由副秘书长召集方便。”

　　在夹缝中求生存

　　申康中心被外界称为“医疗国资委”。

　　“这个提法有合理的一面，但是并不确切。公立医院与国有企业在资产性质、机构性质、经营目标、运营方式、投资收益，以及财务会计制度、人事分配制度等诸多方面，都有显著区别。”诸葛立荣解释说。

　　国有企业改革以盘活资产为目的，强调效率优先。公立医院改革则是为公益性医疗体系提供持续保障。公益和效率在什么情况下才能并行不悖，正是公立医院改革所面临的最大难题。

　　“我们艰难地在效率与公益间维持着平衡，是在夹缝中求生存。”吴晓峰说。

　　申康中心麾下的23家三级医院，都是银行家眼中潜在的优质客户。申康中心有时不得不给院长们打一针“兴奋抑制剂”。

　　“对院长设置考核指标时，资产增值并不过度考虑，更多考虑保值，还有人员结构、科研水平、职工满意度等。”申康中心规划发展与绩效评估部副主任宋国明表示。

　　报载上海某公立医院曾想把一个科室拿出来进行合股，引进先进设备，结果遭到上级反对，这被媒体解读为上海几年来各种因产权不明而流产的创新和改革的失败案例之一。

　　但申康中心将之归为僭越了“不能办院中院”的政策红线。另一个管理事例是被媒体热炒的仁济医院股改：仁济医院院长范关荣提出可以出让50%以上的股份，即非国有股东绝对控股。不过吴晓峰至今没收到仁济的改制报告，“说申康默许是子虚乌有。”

　　事实上仁济内部还没形成统一的意见。股改后，全体医务人员脱离事业单位编制成为企业人，这点难以达成共识。

　　申康中心对仁济的态度是，股改符合多元化办医的医改精神，必要时听取职工代表大会意见。

　　申康中心觉得，自己顶着“医疗国资委”的名头，主要工作不是产权结构改革这类移植社会资本的大手术，而是自身调理，全面清产核资、理顺产权关系、加强资产监管。

　　“全面加强国资监管这块，以前在卫生局的体制下是没有的。‘国资委’就是要做这些事情。”诸葛立荣表示。

　　要平衡好“医疗国资委”和院长的关系

　　“精细化的考核是过去没有的。”诸葛立荣介绍，“医疗国资委”对医院的考核事无巨细。

　　上海胸科医院护士长朱渊告诉本刊记者，申康中心成立后，一线医务工作者的最大变化就是质控考核增多了、细致了：之前工作报告随便写写，现在“质量、安全、服务”三部分成了工作报告的固定模版。

　　2006年，考核第一年，上海市眼病防治中心院长、书记被双双免职。“除了排名最末之外，在职工满意度等关键指标上得了不及格分。”诸葛立荣解释说。

　　考核按照五大项目23个小项目展开。其中社会满意度50分，占总分的一半。其他还包括门急诊的均次费用占5分，出院病人均次费用5分，药占比2分，医疗护理质量20分，等等。

　　在申康中心挂牌后所做的工作里，该考核办法在院长中认可度最高。

　　一组数字可以反映出申康在增长业务量的同时，为控制医疗费用所作的努力。2005~2009年，门急诊初次费用和出院均次费用的年均增幅分别为3.67%和3.74%，较上海市其他非申康系的三级医院分别低3.16和2.17个百分点。

　　“对于安全的强调甚至使医院过于保守，不安全的手术宁可不做，现在医生们的自我保护意识很强。”上海交大附属第一人民医院的一名医生告诉本刊记者。

　　院长们对于排名的重视非同寻常。上海市精神卫生中心建设分院，因设计单位失误漏算了800万元，精神卫生中心在将功补过的心态下，竟把这800万元通过节约找补回来。

　　诸葛立荣在接受媒体采访时，有过“申康最大的改革是把院长的对外投资权收掉了”的表述，“其实，我们下放了更多权力，经营权、用人权、外事权，还有对一些老专家的延聘等，现在都由院长说了算，院长的权力更大了。”

　　上海社科院常务副院长左学金评论说：“要平衡好‘医疗国资委’和院长的关系很重要。这就好像国资委和企业家的关系，很微妙。”

　　左学金给出的解决方案是，公立医院成立理事会或者董事会，由专家及社会各界人士组成，可制约行政权。“正如国有企业与国资委的关系。集团化不成功，决策者是国资委。申康中心作为‘医疗国资委’，对医院的微观细节没那么了解，应借鉴国资委的教训。”

　　据悉，上海市领导已认可了申康模式。一名消息人士表示：“上海将会维持这个体制，公立医院改革暂时就这样了。”

　　不过诸葛立荣认为，申康模式有上海因地制宜的属性，其他地区学不来，起码不能直接照搬。

　　“申康做的这些事情，都是在力所能及范围内的突破，尽力做到创新。那些做不来的，都不是申康这个厅局级平台能解决的。”诸葛立荣说。

　　申康中心在不久前呈送国务院的《上海申康医院发展中心情况介绍》中提出的改革补偿机制、加大政府投入等五点建议，与刚刚公布的《公立医院改革试点的指导意见》基本吻合。

　　药品加成率政策调整三年来，上海市级医院的综合药品加成率从2006年的30.36%降到2009年的16.30%，市级医院的亏损总额和亏损面大幅增长。但是，改革补偿机制不仅不由申康这个平台说了算，也不是卫生部门所能左右。在现行财政体系下，维持一个庞大的公益性医疗系统，意味着对社会资源和社会责任的重新分配。

　　正如卫生部部长陈竺所言：“公立医院改革从根本上讲是改革政府本身。”

　　（实习生林歆对本文亦有贡献）