“强制许可”

　　会不会到来？

　　贾平律师认为，拉米夫定的谈判成功，意味着中国政府启动强制许可的可能性越来越小。“拉米夫定2006年专利到期，之前由政府购买，中国现在基本就有了WHO推荐的一线治疗药物，政府的压力就小了。”

　　但这并不意味着强制仿制已经没有意义了。艾滋病已经对我国的社会、经济安全造成很大压力，根据世界卫生组织的估计，到2010年，中国的艾滋病感染者可能会达到1000万。未来随着艾滋病治疗的需求增加——这也是市场的扩大，中国很可能遭遇到专利权障碍。而对如此众多的艾滋病患者来说，他们不仅仅需要一个拉米夫定。 “艾滋病患者经常会带有各种并发症，有的患者肝不好，有的肾不好，有的发生了败血症，有的可能对许多种药物都会产生耐药性，医生必须有机会选择其他药物进行替换才可能组成合理的治疗方案。”北京协和医院感染内科副主任李太生介绍说，美国目前有24种可供组合的艾滋病治疗药物——而中国则只有8种。

　　无国界医生组织在接受本刊采访时也提醒到，中国还没有WHO推荐的二线治疗药物。据该组织驻华医疗协调员罗南芝介绍，治疗中因为种种原因病人会产生耐药性，如果一线治疗方案失败，就必须使用抗病毒效果更强的二线治疗方案，WHO提出了一个在资源匮乏地区推荐使用的二线方案：替诺福韦酯（TDF）+去羟肌苷（ddI）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）。但是除了去羟肌苷（ddI），其他药品现在国内有钱都买不到。

　　罗南芝介绍说，耐药性产生的原因很多，但主要是病人服药的依从性不够。病人如果不按时按量服药，体内病毒得不到遏制，就会出现耐药性。而据张可的调查，河南农村因为基层医疗力量薄弱，医生和病人都缺乏必要的培训以及国产“鸡尾酒”副作用大，出现了混乱的用药状况，很多病人自作主张退出治疗，或自己减量服用和断断续续服用。

　　即使有优秀的医疗力量，简单方便的药物，病人服药的依从性保证在95%以上，罗南芝告诉《商务周刊》，根据世界范围的治疗经验，还是有5%—10%的病人会在接受治疗后的2—3年里产生耐药性。

　　张可医生很明白目前的困境。“一线方案我们必须坚持5年，我们只有这一种保命的药，如果一两年内产生大面积耐药反应，这些病人将无药可救。”广州“爱之关怀”的Thomas对此也表示担忧：“我身边一些早期开始治疗的朋友已经有人出现耐药性，一个病人上月去香港买药，一种药一个月就7000元，三种药9000元，普通病人难以负担。如果大规模的耐药反应出现在农村，如果政府不下决心解决药物供应的瓶颈，中国的抗艾治疗刚刚走出一个深渊，将又踏入另一个泥潭。”

　　作为艾滋病感染者，Thomas盼望国家尽早启动强制许可，“只有允许仿制，才能打破价格垄断，患者才能持续得到负担得起的药物”。

　　生命线之争

　　葛兰素史克公司(简称GSK)是由葛兰素和史克必成在2000年底合并后成立的超级跨国公司，是英国最大的企业，同时也是全球第二大生物制药企业，占全球医药市场7%的份额，其中占有全球抗传染药市场的17%，呼吸类产品的18%和疫苗的26%。这些产品对治疗艾滋病、肺炎等疾病至关重要。

　　葛兰素史克在中国的投资是英国所有企业中规模最大和时间最早的。GSK在中国的投资总额已超过2.6亿英镑(约合36.4亿元人民币)，而GSK在华合资、独资企业已有包括中美天津史克制药有限公司、葛兰素史克（天津）有限公司、葛兰素史克制药（重庆）有限公司、葛兰素史克（苏州）制药有限公司、史克必成生物制品（上海）有限公司和广州新源饮料有限公司等7家。

　　中国的乙肝病毒携带者高达1.2亿，是全球最大的乙肝药物需求市场。在中国，GSK生产的抗病毒药物贺普汀连续数年成为抗乙肝类头号药物，在国内一直稳居用药销售排行前十名。它价格昂贵，14粒一盒的包装国内零售价高达242－270元。据业内人士分析，贺普汀在国内年销售额光医院就达4亿人民币，总市场销售额达6亿人民币。

　　GSK靠贺普汀在中国挣得钵满盆溢，面对中国艾滋病的健康危机和医生、病人、公众的质疑，GSK表示，它已在中国参与和发起了一些活动促进药物供应。他们认为，促进艾滋病治疗是个全面防治的系统工程，治疗是整个系统工程的一部分，药物是治疗的一部分，价格是药物供应的一部分。

　　另一方面，GSK认为，新药开发花费巨大，医药公司必须尽快收回成本才能维持良性循环。

　　专利是一个公司的生命线，药品一旦失去专利，就会失掉80%的市场份额。

　　2000年，国际慈善组织乐施会(OXFAM)分析了一系列大医药公司的年度报告，结果显示，生产成本是售价的20%，再减去其他的费用，包括延续的研发费用，平均的利润为30%。

　　OXFAM的调查指出，对发展中国家来说，药品价格至关重要。在发达国家，大部分家庭的医疗保险费用是由公共基金或保险公司提供的。在英国，人均医疗费用是1193美元，这其中只有3%是由个人支付的。而在印度，人均年医疗费用是23美元，有84%由个人或家庭承担。

　　对于政府，第三世界国家政府的卫生费本来就很有限，其中很大一部分花在了买药上——在马里、越南和哥伦比亚，药费占国家卫生费用支出的1/5。

　　OXFAM认为，便宜的仿制药是发展中国家穷人的生命线。

　　艾滋病抗病毒治疗方案与药物

　　WHO在其抗病毒药物目录中列入了12种“基本药物”（包括一种药物组合物），这个目录用于基本医疗系统提供最低标准的药物使用方案建议。中国目前还没有这样的目录。在中国，包括新发放的拉米夫定，目前只能得到8种抗病毒药物（包括两种药物组合物）。

　　WHO推荐的四个一线治疗方案：司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP），司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV），齐多夫定（AZT/ZDV）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP），齐多夫定（AZT/ZDV）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）。

　　我国免费发放药物的治疗方案（拉米夫定以前）：去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4t）+奈韦拉平（NVP），齐多夫定（AZT）+司他夫定（d4t）+奈韦拉平（NVP）。

　　我国现在还得不到的“基本药物”：葛兰素史克公司的阿巴卡韦（ABC or Ziagen），雅培（Abbott）公司的利托那韦（Norvir）和药物组合物洛匹那韦/利托那韦（Kaletra）以及罗氏的奈非那韦（Viracept）和沙奎那韦（Invirse），主要是用于一线方案治疗失败的二线方案药物。

　　药物价格(无国界医生组织统计，截至2004年9月)：

　　已注册的专利抗病毒药物在中国的售价：

　　D4T 30mg + 3TC+NVP：3506美元/人/年（国际上最优惠的价格是：285美元/人/年）

　　D4T 40mg + 3TC+NVP：4150美元/人/年（国际上最优惠的价格是：292美元/人/年）

　　D4T 30mg + 3TC：3272美元/人/年（国际上最优惠的价格是：125美元/人/年）

　　D4T 40mg + 3TC：3915美元/人/年（国际上最优惠的价格是：135美元/人/年）

　　AZT+3TC：2296美元/人/年（国际上最优惠的价格是：2031美元/人/年）

　　依非韦伦200mg：1220美元/人/年（国际上最优惠的价格是：329美元/人/年）

　　依非韦伦600mg：1026美元/人/年（国际上最优惠的价格是：347美元/人/年）

　　中国使用的国产抗病毒治疗：

　　去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4t）+奈韦拉平（NVP） 3500元/年=291元/月=10元/天

　　无国界医生组织采用的WHO推荐的抗病毒治疗，在肯尼亚，使用仿制药：

　　司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP）=1728元/年=144元/月=5元/天

　　在中国，使用专利药：

　　司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP）=25308元/年=2109元/月=70元/天