《半月谈》：新农村建设不可忽视负债村官群体

　　张天佑：“农民需要这样的农村文化”

　　[总理承诺]到2008年，要在全国农村基本建立新型合作医疗制度和医疗救助制度。今年把试点范围扩大到全国40％的县，中央和地方财政对参加合作医疗农民的补助标准由20元提高到40元，中央财政为此将增加支出42亿元。——《政府工作报告》

　　[基层调查]豫皖浙川四省部分试点农村

　　农村合作医疗一口吃不成个胖子

　　半月谈记者 代群 訾红旗 杨三军

　　半月谈记者最近分赴豫皖浙川等地走访时了解到，基层干部群众纷纷称赞新型农村合作医疗是一项利国利民的德政工程，得民心顺民意。不过，少数地区也出现了不尊重群众意愿，盲目追求参合率，一拥而上搞试点的急功近利苗头，值得警惕。其实，新农合试点并非扩面速度越快越好，关键在于农民能否得到实惠，能否从心眼里接受这一制度。

　　四川省一位县级新型农村合作医疗办公室主任告诉记者，四川省有一个区，为了迎合上级领导，盲目夸大参合率，居然向上级卫生部门上报农民参合率达到102％，一时间被基层干部们传为笑谈。

　　记者在采访中了解到，虽然豫皖浙川四省卫生主管部门未将参合率作为一项硬性考核指标，但一些基层干部说，在上级的各种检查、调研中，参合率都是一个领导们很关心的问题；在上级的各种文件和材料中，参合率也是一个出现频率很高的词汇。上级要求参合率，底下就会胡作非为凑任务。自2003年新农合试点开展以来，卫生部通报的几起影响恶劣的违规事件，大多与弄虚作假、盲目追求高参合率有关。河南太康县在被确定为试点县后，为赶指标进度，用责任包干、硬性摊派等方式，强迫乡镇卫生院、乡村医生甚至机关事业单位职工代替农民垫付参合资金。

　　2003年，浙江省有27个县进行新农合试点，而到2005年，试点地区的数量猛增了整整2倍，达到81个县市区，占浙江省全省县市区总数的90％。浙江省一些基层卫生干部认为，浙江新农合的高速推进，主要原因是地方领导重视农村卫生事业发展，积极主动参与试点，但也不排除一些地方领导互相攀比的因素。

　　浙江省卫生厅基层卫生与妇幼保健处副处长徐润龙说，新农合是一项新事物，全国各省目前均无一套成熟的模式和管理方式，浙江省虽然是经济发达地区，但在试点中还是面临不少工作难点尚难以解决，因此试点不宜过快推进，以免造成失误。

　　根据浙江省有关部门的调查，该省第一批27个县的试点过程中，只有48％的农民表示满意，参合积极性有下降趋势:报销范围窄，农民受益面小，实际报销医药费总额17．4万元，占参合农户医药费发生总额的11．9％；定点医院少，农民就医不方便；定点医院收费高，农民利益受损。

　　在经济欠发达的安徽省同样面临着试点高速推进的问题。按照安徽省的目标，到2007年，新型农村合作医疗应覆盖全省农村人口的50％以上，即大约为2600万人，而目前仅为800万人。安徽省卫生部门认为，两年时间实现多覆盖1800万人的目标，任务相当艰巨。安徽省凤阳县卫生局局长顾守斌说，目前各地的新农合试点普遍管理机构不健全、工作经费不到位，人员大多是借调。

　　四川省都江堰市新型农村合作医疗办公室主任肖定松说：我国的农村合作医疗制度几经反复，不仅农民对新型农村合作医疗尚存疑惑，就是基层干部也有不少持等待观望的心态。急于求成，仓促扩面，一味强求参合率，其结果必然是再次失信于民。

　　农村合作医疗须过三关

　　半月谈记者 訾红旗 代群 詹国强

　　半月谈记者在豫皖浙川采访时了解到，建立新型农村合作医疗制度，对于缩小城乡差距、构建和谐社会意义深远。但是，要让这项惠及亿万农村人口的政策全面推开，仍面临许多挑战。如果不注意到这些问题，将影响新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展。

　　一关：以大病为主的医疗补偿机制有待完善

　　新型农村合作医疗是基于大数概率的大病保险制度，政策方向以大病为主，即政府补助的人均20元和农民自缴的人均10元，都主要补助大额医疗费用或住院费用。有关人士认为，这项政策有值得完善的地方。

　　首先，以大病为主的保障，不利于建立稳定的筹资机制。安徽省六安市卫生局局长潘健认为，由于重大疾病和住院医疗服务发生几率较小，会降低参保者的预期收益，威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。金寨县卫生局局长熊德凯认为，全县新农合运行一年后，有一部分乡镇出现一个很奇怪的现象，即前一年参加新农合并获得大病报销补助的农民这时候就不再加入。2004年，金寨县青山镇农民李学彬因肺外结核病住院，参合办给他报销2000多元。等让他参加下一年的新农合时，李学彬说：我总不会那么倒霉吧，连着两年得大病？

　　其次，现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。据了解，2003年农村人均医疗保健支出为115元，但合作医疗的筹资总水平为人均30元，每人每年30元的合作医疗基金，远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，保障不足最终可能会使新型合作医疗成为鸡肋。四川省彭山县黄丰镇93岁的老太太袁惠英，因患慢性支气管病、肺气肿等多种疾病常年瘫痪在家，即便新农合给她看病有一定的报销比例，但她连基本的医疗费都拿不起，根本谈不上报销。

　　再次，保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，难以获得良好的投入绩效。河南省新乡市卫生局副局长徐广友说，在农村，真正影响农民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农民的大病也是因为小病无钱治而扛成大病的。他认为，从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。此外，大病为主的保障方式导致小病大医的道德风险。

　　二关：筹资困难，运行管理费用过高

　　四川省都江堰市新农合办公室主任肖定松说，每年的新农合筹资都需要合管办的工作人员挨家挨户筹资。基层卫生干部在合作医疗发动之初，为了达到上级规定的参合率，费尽了周折。同时，历史上存在的以合作为名义的种种不合理收费等原因，造成部分农民对乡镇干部上门做工作持逆反心理，加上一些乡镇干部本身素质不高，筹资困难程度增加。

　　同时，新型农村合作医疗制度缺乏组织能力和管理成本上的分析。以县为单位集中审核、报销费用，表面看来，统筹层次已经很低了。但实际情况却是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住相当分散；合作医疗经办机构面对千家万户，健康状况差异很大且记录有限；县政府在组织管理上凸显窘迫，管理成本之高难以负荷。

　　半月谈记者在采访中了解到，试点县各级政府都要成立一套相应的管理机构，人员和办公经费都列入财政预算。这对于财政状况本身就很拮据的县乡政府和较低的合作医疗筹资水平来说，是一笔不小的支出。这些都只是直接的制度成本。此外，县级财政不仅要安排配套支出，还要承担数额相当大的宣传组织费用和运转管理费用。许多县级政府迫于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用在经营中转嫁给患者。

　　三关：医疗保险没有照顾到日益庞大的流动人口

　　河南省社科院院长王彦武认为，当前，我国每年都有1亿左右的农村流动人口，越来越多的农村人口流入城市。农民工目前正处于一个医疗保险的真空地带──由于没有城镇正式户口，他们没有资格参加城市医疗保险；而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病。如果他们在务工城市看病，那他们就得承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险。从长远考虑，随着城乡差别的进一步弱化，将中国所有居民纳入一个统一的全民保险体系可能更合理。