重疾险行业规范正式启用

　　重疾险行业规范正式启用

　　统一规范25种疾病表述，必保6种常发重大疾病晶报记者余彦君/文

　　晶报讯昨日，我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“《使用规范》”）正式启用。

《使用规范》对重疾险中最常见25种疾病的表述进行统一和规范，恶性肿瘤、急性心肌梗塞等6种疾病为重疾险必保病，各保险公司将采用行业统一规定开发管理重疾险，过渡期截止到2007年8月1日。

　　据了解，重疾险1995年引入我国内地。随着保险公司增多，市场上的重疾险产品多达几百种，保险公司独自制定的重疾定义存在差异，客观上，给消费者比较和选购产品带来不便，也容易产生理赔纠纷。

　　为保障消费者权益，2006年4月，中国保险行业协会与中国医师协会展开跨行业合作，根据我国重疾险特点及医疗行业实际，并借鉴2006年4月英国保险行业协会的相关规定，最终出台了我国的《使用规范》。

　　《使用规范》中列出的重大疾病包含25种，不过，从国际经验来看，重疾险所保的疾病中，发生率和理赔率最高的病有3至6种，因此保险行业使用统一的重疾定义后，以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人（18周岁以上）阶段的保险产品，必须保障这25种疾病中发生率最高6种疾病——恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。新闻解读

　　赔不赔最终医生说了算

　　随着重疾险《使用规范》的正式启用，今后，购买新重疾险的市民，只要医生诊断符合重疾险定义标准，保险公司就不得拒赔，医生在赔付上拥有最终话语权。不过，对规范启用前已销售的老重疾险，各保险公司暂没确定具体对接办法，预计会按对客户有利的原则来执行。

　　25种重疾按发病率排序

　　“《使用规范》中列出的25种疾病，是搜集市场上各保险公司重疾险产品列出的疾病种类之后，然后再结合各种疾病的发病率进行排序，最终得以确定下来。”昨日，深圳一位参与《使用规范》制定工作的业内人士称。

　　他表示，25种疾病定义出台后，保险公司设计新重疾险时，除6种必保疾病外，可选择这25种疾病范围以内的其它疾病种类，而且必须使用规范的疾病名称和疾病定义。此外，保险公司可根据市场需求和经验数据，在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。

　　那么，接下来市场上是否会出现只保6种必保疾病的重疾险呢？这位人士表示，短期内应该不会出现，因为只保6种必保疾病的重疾险要赢得市场，就只能在价格上体现出优势来，而这6种必保疾病发病率高，保险公司赔付率也高，价格上可调整的空间很小。

　　医生诊断结果决定赔付

　　据了解，《使用规范》出台前，由于“保险医学”和“临床医学”有很大差别，临床医学上被确诊为在保险理赔范围的疾病往往需要附加很多条件才能达到“保险医学”理赔标准，导致重疾险给人留下“保死不保病”的印象。

　　根据《健康保险管理办法》规定，保险公司不得以“临床医学诊断标准与保险合同约定不符”为理由拒绝赔付。

　　刚启用的《使用规范》由保险行业与医疗行业共同制定，很多知名医学专家参与，有现代医学研究成果和临床医学经验融入其中，重疾的定义表述更清晰、严谨、准确。

　　“相比之前的保险公司的个性化的疾病定义，这种统一的疾病定义虽然也设置了很多的诊疗限制以及条件，但标准还是有所放宽，关键是这种诊断标准和临床标准相吻合。”这位业内人士表示，今后，购买新重疾险的市民，只要医生诊断符合重疾险定义标准，保险公司就不得拒赔，医生在赔付上拥有最终话语权。

　　个人盲目退保不划算

　　根据规定，对《使用规范》生效之前已签订的重疾险保单，也就是所谓的“老保单”，保险公司要做好相关服务工作，但目前保监会和中国保险行业协会并未对保险公司做出统一要求，由保险公司自行处理。

　　“其实，《使用规范》出台并不意味着以前的产品不好。”一家保险公司负责人表示，通过对比新旧疾病的定义内容后发现，新定义中80%的内容和老保单的疾病定义内容相当，对于不利的部分，目前正研究如何解决的办法，预计是在成本核算基础上，做出对老保单用户有利的举措。

　　另一家保险公司产品部人士表示，投保人提出赔付申请时，将按对客户有利的原则来执行赔付，也就是说，如果老保单原来的某种疾病定义更宽松，那么仍然沿用原有定义来进行赔付，如果某疾病的新定义宽泛，那么就参照新定义进行赔付。

　　业内人士建议，目前退掉老保单不划算且没必要，首先退保有退保的损失，退保时只能退回保单的现金价值，而一份保单在投保的前5年之内，现金价值都非常少。其次，退保后转买新重疾险，保费则会因年龄增长而增多，退保也就面临双重的损失。

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　　六种不在恶性肿瘤

　　保障范围的疾病

　　(1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项)；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

　　据分析，原位癌作为早期的癌症，治疗费用不算高。重疾险保费是根据发病率精确计算出来的，保险公司保多少责任便收多少保费，原位癌既然不属于保障范围，计费率时自然也没有把原位癌的费用计算进去。

　　重大疾病保险的

　　八大除外责任

　　1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　2.被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；

　　3.被保险人服用、吸食或注射毒品；

　　4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无效行驶证的机动车；

　　5.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

　　6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

　　7.核爆炸、核辐射或核污染；

　　8.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。