从别国经验看中国医改 在效率与公平间寻求平衡

　　专稿:平衡政府与市场 英美德新经验成中国医改借鉴

　　王苏

　　“看病难，看病贵”已经成为时下中国人对医疗卫生状况表达不满的口头禅。

“中国医卫水平世界卫生组织排在世界第144位，医疗公平世界倒数第四。”这是今年两会期间，巴德年委员代表钟南山、李连达等9位著名医卫界院士委员作联合发言时所说的话。目前的中国医疗保障体系存在保障覆盖不足、保障力度不够、费用控制不力、运行效率不高以及保障制度不公等五大问题。这些问题成为中国医疗改革向前推进的动力，如何在效率与公平间寻求恰当平衡成为中国医改面临的一个首要问题。是进一步发展私营竞争、发挥市场活力，还是扩大公共医疗服务，亦或二者兼顾？

　　这里我们选取英国、美国、德国、新加坡四个具有典型性、代表性的国家，向大家介绍其医疗体制的概况。希望能有所启发。

　　英国：政府主导 看病免费 效率较低 已建议引入市场机制

　　英国国家卫生服务体系((National Health System，NHS)建立于1948年，经历半个多世纪的发展与完善，已经成为英国福利制度中的一项特色工程。NHS旨在为英国全体国民提供免费医疗服务。所有凡有收入的英国公民都必须参加社会保险，按统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受有关福利。国家为NHS付账的82%来自财政，12.2%来自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。

　　英国实行的是医药分离制，除牙科收取少量治疗费外，国家医疗服务体系下的医院门诊基本上不收费，约85%的处方药免费。儿童、孕妇、1年期的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享受免费医疗。

　　英国国家医疗服务体系大致可分三级。基本护理机构，地区医院，教学医院。一般常见病患者就医必须先到基本护理机构看医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。

　　但是，公费医疗体制有一个显著的弊病：效率低下，服务水平差。病人在公立医疗机构做手术需要等待几个月是家常便饭，甚至一些被确诊为癌症的患者也要等上一年多的时间才有机会接受治疗。所以，即便在英国，民众能享受相当不错的公费医疗，但是满意度却不高。为了获得更好的服务，不少人不得不购买民营医疗保险。

　　面对这种局面，布莱尔政府2000年7月发布了NHS现代化改革5年计划，承诺将该体系改造成为以病人为核心的服务体系、真正有效率的21世纪医疗服务。

　　5年过去了，这些改革措施仍然没有完全解决NHS的矛盾。目前，还有80万患者等候治疗，候诊时间至少为半年。英国政府又建议向该体系引入市场机制，依据治疗患者的数量向医院拨款，建立激励机制。然而，这种新政策也引起了立法者和业内人士的质疑。发展了半个多世纪之后，这个原先被认为“完美”的体系居然成了英国政府最大的心病。

　　美国：2M医保制度 医疗产业市场化 公平性差 面临两难选择

　　美国医疗体制的组成有三部分：保健医疗制度(Medicare)、医疗补助制度(Medicaid)，以及其他的私人保险。其医疗体制以私立为主，医疗消费以个人为主。政府的作用只是提供部分医疗保障机制和资金，以公立形式为老年、病残、穷困或失业人口提供医疗保障，另外也以立法和管理的形式，规范高度市场化的医疗体制。“2M”的医保制度覆盖了近45%的美国居民。

　　高度市场化，盈利自然是主要目的。除去缴不起费用的老人和穷人，商业性医疗保险在普通人群中也不能实现全民医保。私人保险对薪金、职业等的要求，把一部分人排除在范围之外。兼职人员，或是小公司职员，有时很难享受公司团体医疗保险，但收入又难以支持高价的私人保险，于是成为无保险人群。美国最新公布的2005年人口统计数字显示，有4660万人没有任何医保，占美国居民人数的15.9%。过去两年中，约7500万65岁以下的美国人曾有一段没有医疗保险，几乎占美国人口的1/3，其中有2000万是儿童。另外，一半以上的拉美裔及非洲裔美国人没有医疗保险。每90分钟，美国就会有465人因费用增加、经济停滞和公司的利润目标而失去医疗保险。

　　因为市场化为主导，美国强调私立医院的发展，对公立的公益性医院的重视不够，这就导致了医疗总支出的增长速度很快，甚至超过了GDP的增长速度，美国的医疗花费占国民生产总值的12%，但用于公共卫生的支出只占总支出的3%。在强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响，医疗卫生机构为了追求利润，一味加大新药研制和针对疑难杂症研究的投资，忽视了大多数人的基本医疗需求。“美国医疗是不错，如果你足够有钱”。如果足够有钱，你还可以在各种高端技术、新型药物中随意选择。公平性差也是市场化带来的副反应。

　　美国模式的弊病举世公认，连美国的社会政策专家均无异议。要解决以上问题，改革医疗制度，无非是采取两种方式：要么是增加就业者的税收，要么是减少退休人士的福利，包括减少退休金和提高退休年限。但这是两难的选择。一方面，增加税收就是增加就业者的负担；另一方面，削减退休人士的福利，在政治上的阻力也很大，因为哪个政党开罪了日益壮大的退休阶层，哪个政党的前途就不堪设想。

　　难怪《纽约时报》的文章无奈地说，在发达国家中，美国可能拥有最有竞争性的、最优秀的医生和最先进的医疗器械，但现在看来，也可能是最费钱，结果也最糟糕。

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