社会医疗保险与商业医疗保险双重赔付合法合理

　　周贤日

　　当用人单位和劳动者缴纳了社会保险中的医疗保险统筹费用，同时企业或劳动者又购买了商业保险中的医疗保险，结果商业保险公司以劳动者已经从社会保险中获得支付医疗保险金为由，拒绝支付商业保险赔偿，这样的案例和纠纷屡见不鲜(本报10月14日报道)。

　　对商业保险合同中因医疗费用引发的纠纷，其最大的分歧在于能否适用补偿性原则。目前商业保险界和法律界对此问题的认识存在着分歧，保险法对此未作明确的规定，最高人民法院也未作司法解释。

　　在我国，由于保险立法对保险合同采取“财产保险”与“人身保险”的“二分法”体制，因此我国保险法界之通说认为损害补偿原则，仅适用于财产保险，并不适用于人身保险。因为人身保险的标的是生命或身体，生命无价，难以用金钱来衡量其价值，所以医疗保险不能适用补偿性原则。并且，中国保险监督管理委员会《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》保监函(2001)156号第二条规定：“根据保险法第十八条"保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力"，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”因此，从保险法律基本原则和相关法律、法规、规章等规定来看，法律不承认补偿性原则在医疗保险领域的适用，也即劳动者在社会医疗保险和商业医疗保险中都享有完全的权利，商业保险公司不得以劳动者已经从社会保险中的医疗保险里获得支付为由，拒绝支付商业保险赔偿，除非保险人在订立保险合同时已经向投保人明确说明不支付。

　　而商业保险界的看法是，根据补偿性原则，被保险人不应从承保损失中获利。也就是说，被保险人在发生损失后的财务状况不应该比未发生时更好。所以，社会医疗保险和商业医疗保险都应适用补偿性原则，以劳动者在疾病或意外事故中所受损失为限进行补偿，劳动者在社会医疗保险和商业医疗保险里享受的权利成互补关系，对于已经在社会医疗保险中补偿了的部分，那商业保险则不会再进行补偿。也就是说，社会医疗保险和商业医疗保险不能重复补偿，不能让劳动者得到额外的收益。

　　从风险保障范围看，劳动者发生疾病或者意外事故的情况是难以预计且多种多样的，社会医疗保险中风险的范围不足以涵盖这些情况的发生，因为社会风险并不承担劳动者所遇到的所有风险，我国社会医疗保险的实施方针是“广覆盖，低水平”，它只承担一些普遍性的风险，而商业医疗保险则可在统筹之后发挥作用，针对市场的风险保障需要设计出各种各样、五花八门的商业险种，从而起到对社会保险的补充作用，这样有利于充分保护劳动者的权益。但是，此互补性不等于对同一保险标的赔付范围的互补，也就是说，商业保险公司不能仅对社会医疗保险机构报销后剩余的费用承担给付保险金的责任，而应该二者并行补偿，重复补偿。

　　从法理的角度来讲，社会医疗保险与商业医疗保险产生于两种不同的法律关系，劳动者在两个不同的法律关系里享受的权利与义务应该是对等的。当用人单位和劳动者缴纳了社会保险中的医疗保险统筹费，同时企业或劳动者又购买了商业保险中的医疗保险，劳动者或企业一方已履行了其义务，支付了必要的“对价”，自然就有在这两个法律关系里享有得到补偿的权利。主张劳动者在社会医疗保险与商业医疗保险里的权利是互补的，以劳动者享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其在商业保险中的应尽义务，是混淆了这两个法律关系的区别，从而损害了劳动者的合法权利。

　　从法律精神和法律的规定来讲，商业保险公司仅对社会医疗保险机构报销后剩余的费用承担给付保险金的做法，违背保险法律的宗旨和规定。保险法第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”在这一条里，法律不限定被保险人从保险方和第三人处分别获得保险利益和损害赔偿利益，充分体现了生命无价，对被保险人以充分的保护。同理，医疗保险作为人身保险的一种，法律上对此也不禁止重复保险，也充分体现了对生命权利的救济和保护。

　　从劳动者或用人单位购买商业保险的目的来看，是为了获得更多的保障和收益。劳动者或企业缴纳了社会保险医疗保险费和购买了商业保险医疗保险，付出了双份的费用，就应当得到双份的赔偿。如果不是这样，就应当在订立保险合同里附上保险公司的免责条款，声明被保险者不能得到双重补偿，否则就应按法律法规办事，使劳动者的权益得到充分保障。

　　(作者系广东胜伦律师事务所律师)