新农合监管盲点：挂床现象拷问医院报销体制

　　本报记者 叶一剑

　　新农合监管盲点：“挂床”现象拷问医院报销体制

　　编者按

　　十七届三中全会后国家财政将向农村倾斜，扩大覆盖领域和范围，发展农村教育、医疗、社保等公共事业。新农合2003年开始试点，2006-2007年覆盖面快速扩大，预计2008年底实现全面覆盖，为中国建立“人人享有卫生保健”的平等权利奠定了较好的执行基础。

　　但本报调查表明，新农合在实践中也体现出操作性问题，在居民没有医疗选择权的情况下，公立医院运行机制如何规范？公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则如何体现？这些都对新医改有借鉴意义。

　　此外，国家在教育领域的投入让乡村居民明显感觉到教育负担的减轻。而民办和公立学校之间完全平等竞争，亦得到了民众的支持。

　　10月27日晚，河南省虞城县谷熟镇叶老家村的叶正亮给在北京工作的儿子打电话，希望儿子先给家里汇2000元，以解燃眉之急。

　　叶正亮马上必须面对的支出包括，两个在县城分别读高一和高三的女儿本周回来拿生活费：每人120元；天冷了，家里也需要屯点煤球准备过冬；临近过年结婚的人多，每次也得送50或100元的礼金。

　　而导致叶正亮家庭财务暂时失衡的直接原因是，9月30日，母亲高血压严重去乡镇医院治疗，三天下来花了800多元。虽然按照当地新型农村合作医疗（以下简称：新农合）报销标准，住院可以报销70%，但实际情况是，叶正亮只报销了311多元，因为有些药和医疗仪器费用不属新农合报销目录之列。

　　“说新农合可以报销70%，但实际上药价明显贵了，而且，哪些是可以报的哪些是不能报的，我们根本无从了解。”在叶正亮对负责报销的工作人员提出查询报销目录时，被严厉告知“这个你不用管，国家自有规定”。

　　但叶正亮也明白，新农合的最大好处，是让他这样的人有了依靠，“因病致贫”几率减少了。之前，叶正亮对看病的记忆就是赤脚医生在深夜背着简单的药箱造访，开点简单的药，或者打一针，“医院是不到逼不得已的情况下，是不敢去的”。“稍有一些生活变故，就需要举债度日”。

　　对于参加新农合，叶正亮和其他村民一样，都经历了从“不可思议”到积极参与，再到心有疑虑的过程。

　　新政策下的收支

　　叶正亮不好意思向儿子提出2000元“借款”。在他看来，自2006年开始，和妻子两个人在家耕种15亩地，一年两季，足以养活目前在家和其一起生活的两个老人和两个小女儿。

　　2006年，河南省在全国首先推行全部免除“农业税”，而且每年国家还给种粮补贴。

　　叶正亮算了一笔账，2006年以前，按照一亩地当时能产800斤小麦和900斤玉米算，粮价大概在0.6元每斤，除去化肥、种子、农药等投入，一亩地两季的收入也就是800元多一点，然后除去交给国家的公粮，15亩地两季下来的收入大概在11000元多一点。

　　但这11000元钱也并不能全部由自己掌控。县、乡、村总是想出各种办法以各种名义附带收费。“谁家买了农用拖拉机、养了牛，说不定就会有人来你家收钱”。

　　纵然是像叶正亮这样家里土地相对较多的农户，真正自己可以支配的钱能有10000块钱就不错了。但这些钱对叶正亮来说，要解决的事情包括：家庭柴米油盐、穿衣、小孩上学、一家人看病、添置农具等等，捉襟见肘的生活在所难免。

　　“现在一年也就交100多元的水费，其它没什么收费项目了”，“种粮补贴今年每亩地已经达到74元，一年就是将近1000元”。与此同时，国家在农村全面实行了义务教育免费。

　　在医疗方面，按照家里的户籍人口，六个人都参加了新农合，之前是每人每年交10元，就可以享受大病住院费用报销70%的优惠，而且，从2009年开始，每人每年交20元，就可以销售报销80%的优惠，交费资金计入个人账户，全部用作平时小病门诊费用。

　　曾经的参保热情

　　对于参加新农合，叶正亮和其他村民一样，都经历了从“不可思议”到积极参与的过程。

　　2006年，为了能少交点钱，叶正亮一度想只给家里的两个老人交费参加新农合，因为其他人住院的可能性较小。邻居中有些在外打工的，也希望只给个别的家庭留守成员交费参加新农合。

　　但政府规定必须以户为单位，户口本上有几个人就要交几个人的钱，否则不予办理。

　　后来，考虑到个人交费可以全部用作门诊费用直接在村里定点卫生室使用，叶正亮也就很爽快的把每人10元的费用交上了，总共是60元。两个月前，叶正亮把2009年的新农合费用也交了，交费金额增加到了每人20元，“从明年开始就可以享受报销80%的住院优惠”。

　　这样一来，无论是大病小病叶正亮家都更有积极性选择门诊或住院治疗。

　　按照规定，门诊账户里的钱如果当年不能用完，虽可以自动记入下一年的门诊账户继续使用，但不能用来抵消下一年的个人缴费额度，所以，大家也都更愿意在一个年度内把这些钱消费掉。而大病住院治疗可以享受70%以上的报销比例，“负担似乎一下子就减轻了很多”。

　　但是，回头看近两年的新农合经历，叶正亮慢慢发现，自己连自由选择村里相对便宜的私人诊所的可能性也没有了，以前让人望而生畏的乡卫生院依然让人望而生畏。

　　消逝的私人诊所

　　事实上，一个乡只允许有一个医院作为新农合的定点医院。村级的卫生室也是需要乡卫生院来认定，经过认定的才可以使用门诊账户。在其它私人诊所只能用现金。

　　叶正亮在村里看门诊有三个地方可以选择，两个是乡卫生院指定的新农合定点卫生室，一个是以前乡卫生院退休的赵姓老医生开的私人诊所。考虑到家庭门诊账户的资金可以直接使用，叶正亮家总是优先考虑指定的卫生室去看门诊，尽管私人诊所的药价相对便宜。

　　“家里门诊账户资金是60元时，一家人一年的门诊费用很容易就超过了这个数字，超出部分按照规定就要付现金，所以大家更愿意到赵医生那里看，药价便宜，一些简单的化验和体检能不收钱的也就不收了。”

　　“现在每人一年交20元门诊费，门诊账户的资金基本上够一个家庭一年的门诊费，所以，尽管在定点卫生室看病相对贵点，为了不浪费门诊账户的钱，还是选择到定点卫生室看病。”

　　一个月之前，赵医生的诊所关门了。

　　叶正亮提起赵医生还是很怀念。叶正亮说，现在的新农合体系没有给赵医生生存空间，而自己也被强迫买高价药，“因为我没有别的选择”。

　　“窝火”的住院报销

　　让叶正亮最窝火的还是大病住院报销。

　　9月30日8点，在叶正亮给其母亲看病的谷熟镇乡镇医院分部，已经是一片喧闹，机动车进进出出，年轻的护士们穿梭于各个病房起针或扎针，在病房外的长凳上，一位年轻护士正在给一位小女孩扎针，小女孩的哭声响彻整个医院。

　　这里的热闹程度超过了医院外的集市。自从河南省在农村推行新型农村医疗合作以后，包括叶正亮在内村民都承认，以前大病吃点药，小病熬一熬，现在冲着可以报销70%的承诺，开始更愿意到医院看病了。一度面临倒闭的乡镇医院因为被指定为新农合的定点医院以后，医院的效益马上大为改观了，很多乡镇的医院还设了分部。

　　不过，医院为其母亲提供的病房里一共是三张床位，有两张床因为腿坏了，都是用砖头临时顶起来的。而且，床上都没有被子和褥子，“谁住院谁负责”。病房里日光灯的开关稍微一碰就熄灭，需要摆弄半天才能重新亮起来。

　　在这样的环境中住院并非病人的理想选择，但是，按照当地的新农合规定，只有住院才可以享受报销标准(大病住院费用报销70%)。所以，很多来看病的人，纵然是没有必要住院，也多选择在这里住上一天，以求可以享受报销。

　　但通过和医院协商可直接开具住院手续，这样医院可以收取住院费，病人既可以报销，也可以回家休息。这一现象俗称“挂床”——医院有通过病人套取国家新农合资金之嫌。

　　医生给出的建议是，其母亲可以不住院，回家疗养一下，每天过来输一次液就可以了。为了能够享受报销，叶正亮给急诊室的主治医生买了两包烟，才得以让医院给开出了住院的手续。

　　但是，叶正亮后来才发现，在这种操作中，医院也许才是真正的获益者。医院病房里那些空着的甚至是将要倾倒的床位，每天都在给医院带来收入。事后，叶正亮一直在想，“也许不办理住院手续，也不享受报销可能花费还更少一点”。

　　叶正亮直观感觉是：医院在被指定为定点新农合医院以后，看病价格明显提高了，以前一般的验血10块钱就可以，现在就需要40元。而且，“挂个吊瓶动辄就要上百啊, 倒是让医院肥了，盖几间房子，摆上几张床，空着就能挣钱”。

　　根据国家统计局虞城调查队的数据，2006年新农合开始后，该县农民的人均医疗消费大幅跃升。