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中国新闻周刊:医改的关键是释放社会的活力

  (声明:刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权)

  医改的关键是释放社会的活力

  文/秋风

  新医改方案终于公布了。有些人说,市场派获胜了,有些人又说公益原则占了上风。这样的争论没有多大意义。因为,这个方案本来就具有明显折中性质,真正应当深入讨论的是,政府责任、权力、市场配置资源的机制、社会供应医疗服务的渠道等多元因素,究竟如何搭配组合,才能够较为有效地解决当前医疗体制存在的显而易见的严重问题,确保民众的医疗福利有所改进。


  几年来,人们一直把三个问题搅和在一起讨论,大而化之的“医疗体制改革”实际上包含三个虽有关系但性质完全不同的问题:公共卫生服务体系构建与改革,医疗福利体系建设,医疗服务供应体系改革。当然,还有一个药品生产与供应体系,但这一点是较为次要的因素,完全是因为公立医院运营体制存在问题才变成一个大问题的。

  公共卫生服务体系涉及的是疾病预防控制、应急救治等公共卫生任务。从原则上说,这一体系的建设与运转是政府的责任。

  不过,按照制度设计的基本原理,政府尽管对这一体系建设承担责任,但它不能成为政府的一个职能部门,也不能成为卫生局的一个附属机构。目前的体制恰恰如此,结果,公共卫生服务体系受制于卫生行政部门,从而受制于地方政府,这一体系所应具有的功能无从发挥。

  这表明,公共卫生监控与服务体系必须进行体制改革,它们应当从地方政府中剥离出来,向独立监管机构的方向发展。尤其重要的是,中央政府应当建立一个独立于地方政府的中央公共卫生服务体系。可以这样设计:每两三个省设立一个区域中心,在一省之内,打破行政区划界限,设立若干地方中心。这些分支机构的人事和财政由中央政府安排,不受地方政府控制。它们独立地按照公共卫生的专业标准,自行搜集信息,向公众发布信息,直接向中央政府提出采取必要的公共卫生管制措施,由中央政府指令地方政府执行。

  医疗福利体系涉及的是人们看病的费用由谁支付的问题,是政府掏钱,还是个人掏钱,或者是商业保险掏钱,或者如果几方同时掏钱,比例如何。这一点,其实是医疗体制改革的核心所在:只要有了钱,还何愁无处看病?

  但长期以来,由于城乡分割制度,中国形成了两种完全不同而隔离的医疗福利体制:收入本来较高的城市人口大多享有公费医疗福利,收入本来较低的农民则完全由自己承担。经过三十年的改革,目前形成了三种体制:公务员的公费医疗体系,城市职工和居民医疗保险体系,农村合作医疗保险体系。问题依然如故:民众不能平等地享有国家医疗福利,国家福利不是在缩小人们的收入差距,而是在扩大这种差距。

  国家福利供应的最基本原则是公平,其所要达到的目标也是平等,缩小人群之间的差距。因此,医疗福利保障体系改革必须按照均等化原则进行。考虑到农村人口享有的国家福利水平长期以来过低,政府目前及未来相当长时期内的医疗福利财政投入显然应当向乡村、向农民倾斜。而目前的改革方案虽然提出建立“覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”,但看不出改变目前多层次医疗福利体系之间的差距的措施。在改革过程中,如何体现国家福利的基本原则,恐怕是决策者应当考虑的大问题。

  一个可以设想的方案是,各级政府的福利供应分开,而不是混杂在一起。换言之,中央政府不再补贴地方的医疗福利体系,而是用自己的资金建立一个独立的全国性医疗福利体系。它面向全体国民提供均等化的医疗福利体系,这样将能够满足人口频繁流动的现代社会的需要。至于地方政府,则可依据各自财力,分别建立仅仅面向本地人口的地方福利体系。中央、地方两个医疗福利体系各自独立运作,事实上,其他方面的福利也可如法炮制。

  医疗服务供应体系关系到人们到什么地方看病。应当说,目前的医疗服务供应体系问题多多。比如,医疗服务资源在城乡之间的分布严重失衡,患者过多地集中于公立大医院,公立医院的运营体制存在重大缺陷等等。

  现在,人们过多关注公立医院的体制改革问题。这个问题当然十分重要。在这一问题上应当明确的基本原则是,公立医院不应当等于政府管理的医院,相反,真正的“公”是公众,是社会。所以,不论保留多少公立医院,它们都应当脱离卫生行政管理部门。除军队医院外,公立医院全部改为医学院之附属医院或公益机构如红十字会、慈善基金会之附属医院。这些医院的管理应当采取社会化模式,即每个医院建立理事会,由人大代表、政协委员、社会贤达、本院医师、护士代表共同组成,决策医院重大事务,聘任、监督院长进行日常行政管理。

  不过,一个健全的医疗服务体系必须是多元互补的混合体系。公立大医院只是医疗服务体系的塔尖,真正的基础应当是私人诊所。

  目前的方案似乎青睐在城市发展社区医疗服务中心,在乡村恢复乡镇卫生院。这一方案未必明智。过去几年的实践已经证明,社区医疗中心的位置是高不成、低不就。乡镇卫生院在某些地方尝试性地恢复后,也形同鸡肋。农民有小病会在本村私人医生处看,遇到疑难疾病,以目前的交通条件,农民也很容易到城市去看。农村本来就有一个私人诊所网络。无视这一点,乃是对资源的浪费。

  目前的方案已经提出,“支持有资质人员依法开业,方便群众就医”,这有利于私人诊所发展。政府可以鼓励有经验的医生辞去公立医院职务,到城乡社区开办私人或合伙诊所。关于乡村医疗服务供应的任何规划,也应当正视现有的私人乡村医生网络。政府可以免费组织这些私人医生到大医院实习、培训,提高其技术水准。当然,鼓励城乡私人诊所发展最重要的政策是,将其纳入公费医疗与社保覆盖范围内。

  总之,随便什么病都到大医院诊治的医疗服务体系是不健全的。医师的私人和合伙诊所应当成为医疗服务体系的基础。它们负责解决人们的日常病患,包括慢性疾病的观察、治疗。在此基础之上,大医院才可以专注于诊断、治疗比较复杂的疾病,并承担医学研究、医师培养的任务。

  另一方面,非公立医疗服务还可能呈现多种形态。在国外的私立医疗机构中,既有营利性的,也有非营利性的。在国内,论及私立医疗机构,人们光盯着营利性机构,这种思维是有偏差的。事实上,今天,一些地方的寺庙、道观就在向民众提供免费或低廉收费的医疗服务。如果政策放松,由宗教组织、慈善公益组织举办之公益性医疗服务机构,将有巨大发展空间。

  私人诊所与私立公益性医疗服务机构,在中国向来就有深厚的传统,只是在过去几十年,这一传统才断裂。现在需要恢复这一传统,社会其实也有这样的动力,问题的关键是,政府对此采取了很多限制性措施。只要政府放松控制、限制,私人诊所就会迅速发展,营利性、非营利性私立医疗服务体系就会大量出现。

  当然,放松控制的一个重要措施是监管改革。简单地说,卫生行政部门必须变革成为单纯的医疗服务监管机构,而不能再直接管理医院。只要卫生局是公立医院的上级管理机构,它就不可能对医疗服务活动进行独立监管,不可能平等地对待公立医院与非公立医院。

  总之,医疗体制改革不是简单的公益化或市场化二者必选其一的问题。不同的领域,应当适用不同的原则。建设公共卫生服务体系乃是政府的责任,政府应当通过制度变革,更好地尽这种责任;医疗福利体系的运转要由中央政府、地方政府与国民三者共同支持,同样地,中央政府必须考虑如何向全体国民提供平等的福利;医疗服务供应体系则应以社会供应为主,这种社会性既体现为私人诊所、私立公益性、营利性医院承担基础性医疗服务供应,也体现为社会参与公立医院之管理。

  低税收,福利供应以社会为主、以政府为辅的基本架构,可能是未来中国福利体系建设的正确方向。一个有活力的医疗体系,需政府与社会的密切合作。但归根到底,社会是基础。医改成功与否的标志是,社会的活力是否被释放出来。
(责任编辑:黄芳)

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