编者按：
备受关注的新一轮医改已正式“起航”。要实现医改方案提出的令人振奋的目标，我们无疑还需付出艰苦的努力。尤其值得注意的是，长期以来我国医疗卫生资源配置不够合理，全国大部分人口居住在县以下的乡村，而优质医疗卫生资源则主要集中在地级市以上，这种卫生资源配置的倒挂现象给改革增加了难度。
可以说，只有当县以下的乡村人口也能享受到优质、方便、及时的医疗卫生服务时，医改才能说取得了成功。最近，本刊记者对湖北省郧西县医疗卫生服务状况进行了实地调查，从中我们可以看到医改所面临的困难，也可看到医改之紧迫性和必要性。
脆弱的医疗服务网 郧西县是鄂西北一个普通的山区县，全县51万人，其中农业人口43.5万人，财政收入刚刚过亿元。这个县是湖北省卫生厅对口支援县。4月下旬，记者来到此地，力求解剖农村医疗卫生服务现状这只“麻雀”。
在郧西县卫生局长位子上已经干了7年的邓祥根是一个说话很直率的人，他把郧西近5年来医疗卫生事业发展状况，用两句话进行了概括：农村医疗卫生体系框架基本完备，医疗服务功能严重不足。换句话说就是，县、乡、村三级医疗卫生网络虽然逐步建立起来了，但功能不健全，是一张很脆弱的网。
运转困难——向职工借款办医院 邓祥根说，目前县医院、乡镇卫生院医疗用房和病床数普遍不达标。根据国家相关标准，县级综合医院床位数共分为9级，从200张到1000张不等。根据人口总数测算，郧西县人民医院属3级，应配备400张床位，业务用房面积应为3.2万平方米。实际上，医院只有270张床位，实际业务用房为2万平方米。
乡镇卫生院也存在业务用房及病床短缺的问题。全县乡镇卫生院核定业务用房面积应为3.6万平方米，配备663张床，而现在仅有423张床，实际业务用房约2.4万平方米，其中可用的只有1.5万平方米，其余的基本是危房。由于用房紧张，很多业务开展不了。
六郎乡卫生院设有25张病床，业务用房面积应为1375平方米，实际只有1001平方米。因用房紧张，本应分开设置的妇产科只好和普通病房混在一起。
1995年建成的安家乡卫生院建在公路旁的斜坡上。卫生院业务用房面积仅有585平方米，接种室和普通门诊混在一起。卫生院职工住在一排建于上世纪50年代的平房里，墙体已出现裂缝。
记者在基层医院听到最多的就是“借款”二字。这些医院大多举债进行基础设施建设，负担较重。县人民医院副院长刘捍东说，县财政每年对人民医院的投入仅45万元，医院的诊疗环境改善、人才培养引进、设备更新等都靠贷款。2004年修了一幢12层的门诊大楼，至今还差好几百万元的银行贷款还不上。
县中医院2005年依靠国债项目批地建起新院，国债项目仅180万元，而建新院、住院部改造等共花费1100万元。医院如今还差银行贷款和职工借款等超过600万元。
县级医院还可以向银行贷款，乡镇卫生院因为很难从银行贷到款，因此不得不向职工借款进行改造。
六郎乡卫生院担负着周边25个村3万多人的基本医疗服务任务。2003年，十堰市领导视察时看到卫生院房屋太破旧，需要新建。根据当时预算建楼需60万元，十堰市答应支持20万元，由建筑商垫资20万元，还有20万元缺口，卫生院只好向职工分期借款，才建起了目前正在使用的一幢四层小楼。
马安镇新建的卫生院业务综合楼及其辅助用房共需投资约200万元，其中国债资金支持仅有50万元，国家烟草专卖局扶持20万元。因为资金缺口很大，医院的3个领导带头集资，每个人出4万元，向全院职工借了50万元。
据县卫生局介绍，近年来，该县乡镇卫生院向职工借款搞基本建设已成为普遍现象。
设备短缺——医生自制简易手术桌 在郧西县卫生局，记者看到一组基本医疗设备配置数字：截至4月22日，县中医院应配置198套，实际配置64套；县妇幼保健院应配56套，实有16套；乡镇中心卫生院应配160套，实有118套；乡镇一般卫生院应配406套，实配209套……县乡医疗设备老化严重，数量达不到卫生部门的指标要求，已成为制约地方医疗水平提升、缓解百姓看病难的主要因素。
县中医院副院长柯昌桥告诉记者，县中医院每年的业务收入只能勉强发职工工资，无力购进大型设备。医院检验科里最贵的两台仪器——全自动分析仪和尿沉渣分析仪，只好采用“租赁”的方式引进。由租赁方提供设备，检验收入由院方与租赁方按比例分成。
妇幼保健机构承担孕产期保健、新生儿保健等公共卫生职能，但全县妇幼机构普遍缺乏必要的设备。县妇幼保健院吴永忠副院长说，新生儿发育性疾病越早发现越好，但目前医院还没有听力、视力筛查设备，有的乡镇卫生院连体重秤这样简单的设备都没有。
六郎乡卫生院院长王顺春说，卫生院的设备基本上都是2003年非典之后配备的，一些基本设备如心电图仪、麻醉机、牙科治疗仪现在仍没有。当初职工集资3万多元买的最低档的B超仪现在成了淘汰产品。2004年购买的一台X光机，只能拍摄骨骼X片，不能进行胸透。
记者在六郎乡卫生院手术室看到，简陋的手术床上满是污渍，一张上世纪60年代的简易器械台上摆放着几样简单的手术器材，器械架锈迹斑斑，旁边是张木制的手术桌，手术室墙面已经剥落了好几大块。
一位医生告诉记者，由于经费紧张，大家不得不自制了一个简易手术桌，用来进行手部手术。一般无影灯得1万多元，2006年院里买了台最低档的五六百元的，至今仍在使用。这个卫生院每年要在这间简陋的手术室里完成约200台手术。
冰箱是保证预防接种疫苗“冷链”运转的必备设备，但村一级普遍没有配备。分管疾控的卫生局副局长王均发告诉记者，现在所有村医都是通过“冷链背包”将接种疫苗从乡镇卫生院背回村里。疫苗一般保存在8摄氏度以下才能保证质量，温度高了，当天不能打完的活疫苗就变成了死疫苗。“为此，我们去年在52个中心村配备了小冰箱，但依旧解决不了问题，因为有的乡镇距离县城100多公里，几个小时才能到，接种质量不能保证。”
人才队伍空心化 农村医疗人才严重匮乏成了基层卫生工作长久以来的痛点。“县乡医疗机构本来就难以引进高素质人才，自己培养的优秀人才还源源不断地外流，本来就"贫血"的基层卫生机构却仍在不断地"失血"。”邓祥根对此深感忧虑。
医务人员缺员严重 54岁的老护士徐佳琴在安家乡卫生院工作了31年，是该院仅有的两名护士之一。她除了输液、手术护理等日常护理工作外，同时兼做妇幼保健工作。去年，徐佳琴患糖尿病视力严重下降，但院里只有两名护士，她不能病休，一直坚持工作。“眼睛看不清，打针就靠摸，听到病人叫起来，才知道扎错了地方。”徐佳琴对记者说。
安家乡是郧西县的一个小乡，全乡共有13个村，1.3万人。安家乡卫生院在岗人员8名，其中医生6人，护士2人。因人手紧缺，医生不分科室坐诊，没有专门的检验人员，X光放射检查、血液检查等检验项目只好由进行过短期技术培训的医生兼做。卫生院也没有聘请勤杂人员，每个医生都是“多面手”，药房、会计、卫生监督、清洁，样样都得干。
安家乡卫生院是郧西县乡镇医院的缩影。医护人员数量不足，人手不够是郧西普遍存在的现象。县卫生局的一份统计表显示，根据国家的相关标准，郧西县人民医院作为综合性医院应配备560名医护人员，实际只有439人；县中医院应配备225人，实际只有159人；全县乡镇卫生院共应配备918人，目前实际只有685人；县妇幼保健院应配至少45人，目前只有36人；县疾控中心应为62人，目前只有35人；县卫生监督局应配42人－56人，只配了15人。
不仅人员数量严重不足，人员结构不合理的问题也非常突出。一是工勤、行政人员偏多，医务人员缺乏；二是医务人员年龄结构不合理，老龄化问题突出，不少卫生院多年未进新人，导致青黄不接。
六郎乡是该县比较大的乡，全乡约有3.2万人，25个行政村。乡卫生院共22名职工，医护人员仅12人，分别是7名医生、5名护士。7名医生中有3人50岁以上，其余4人年龄最小的也有36岁。这个卫生院近10年没有进人，而每天住院的有20多人，最多时达到50人，每天门诊量也有五六十人。他们还要负责全乡的预防接种、妇幼保健、食品监管等公共卫生工作，完全是在超负荷运转。
医院人手如此紧张，为何不进人呢？安家乡卫生院院长王涛说，从医疗服务需求看，医院非常需要进人，但是医院自收自支，增加人手就会增加开支，现有人手不够也不敢轻易增加，只好让医生身兼多职，医疗服务质量和水平难以保证。
人员素质待提升 郧西县2000年对医疗机构进行了改革，所有医院“断奶”，县级医院和乡镇卫生院成了“自收自支”单位，完全企业化管理，自负盈亏，政府只负担分布于全县各医疗机构中从事公共卫生服务的206人的工资福利，这些费用按人头拨到各医疗机构后，由各医疗机构统一使用。在这种完全靠“病人”市场来维持医院运转的体制之下，农村医疗服务受到极大影响。
据县卫生局介绍，郧西县级医疗机构医务人员第一学历大多数是专科，拥有普通本科学历的极少；乡镇卫生院则连专科学历人员也没有，主要是各卫生学校的中专毕业生；村医则大多是中专生回乡自谋生路开门诊的或没有学历的“赤脚医生”。
据统计，全县卫生系统1280人中，只有本科生34人。近年来不断加大人才引进力度，但始终效果不明显。
郧西县上属的十堰市有一所医科高校——郧阳医学院，当地上医学院的人也比较多，比起湖北其他地区来，十堰各县引进人才有地利之便。郧西县距十堰市只有几十公里，按理近水楼台先得月。但是，多年来，大学毕业生来的少，来了也难留住。
县人民医院是二级医院，在湖北省的县级医院中硬件条件算是中等偏上，在十堰市各县市中位处前三名，但该院本科以上学历人员不到总人数的17%。
乡镇卫生院更令人忧虑。六郎乡卫生院7个医生的第一学历全部是中专，其中2人至今没有执业医师资格。现在乡镇卫生院的大部分医务人员在40岁以上，普遍“青黄不接”。安家乡卫生院13年没进过人，院长王涛30多岁就当上了院长，他自嘲是“山中无老虎，猴子称大王”。
由于缺人才，许多乡镇卫生院一些基本的医疗业务也无法开展。安家乡卫生院会用B超的人走了，现有的6个医生没人会用B超仪器，卫生院的B超只好闲置在那里。一些乡镇卫生院的医生告诉记者，现在医学技术发展很快，原来在学校学的那一点东西根本不够用，而现在的病人要求很高，有很多人得了病就在网上查相关的治疗方法，比医生知道的还多，医生常常被病人问住，失去了病人的信任。
县人民医院院长王传成对高素质人才的缺乏深感忧虑。他说，设备、房子都能在短期内配齐建起，而医疗团队的培养和形成则至少得3年～5年时间。如不出台强有力的激励措施，鼓励高素质人才到基层，人才缺乏必将严重阻碍农村卫生事业的发展。
人才“贫血”却仍在“失血” 在郧西，医疗人才都遵循着这样的流动线路：乡里的想办法往县里调，县里其他医疗机构的都想往人民医院调，人民医院的医生则往市里、省里或沿海地区的医院调。不得已到县医院工作的年轻医生工作也不安心，想尽一切办法考取研究生走人。
原本就普遍缺乏高技术人才，医疗机构处于“贫血”状态。而较差的工资待遇和生活条件又使农村医疗人才外流严重，“贫血”的县乡医疗机构仍在“失血”，人才缺乏状况进一步加剧。
郧西县人民医院是全县工作条件相对最好、医务人员收入相对最高的，但仍没摆脱人才不断流失的局面。近年来，这家医院每年调出3~4人，近5年考上研究生的9人，调出的人员大都到了沿海地区的医院，基本上都是医院的骨干。
“待遇差距太大了。”人民医院儿科主任乐功芳1990年从郧阳医学院毕业后就进人民医院工作，现在是副主任医师，每月工资收入为1500多元，扣除公积金和各种保险，每月领到手的只有几百块钱。乐功芳告诉记者，她在十堰市三级医院工作的同学，同样职称的工资每月能拿到5000元以上。郧西到十堰只有几十公里，市级医院与县里医院差距就这么大。她当着医院院长的面毫不隐讳地对记者说：“有机会我也会考虑调走。”
王传成对人才的“金贵”深有感触：“2006年，眼科一位副主任医师调走，结果医院眼科专业就垮了。后来从外面借调了一人，用了3年时间培养，才慢慢将科室恢复起来。”
乡镇卫生院更难留住人。安家乡卫生院5个40岁左右的业务骨干“借调”到县医院后，不管县里有没有编制，就是不愿回来。
郧西县县长冯安龙说，近几年来，郧西流失了近60名业务素质较高的医生。为了将20多名医疗人才留在县医院，郧西县每年拿出100万元对副高以上的医生发放地方津贴。医疗人才尤其是高素质医疗人才在大城市有很高的收入，如不出台有力的措施，人才外流的局面难以改变。
新医改带来新希望 新医改方案明确提出，坚持公共医疗卫生服务的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，促进基本公共卫生服务逐步均等化，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
医改新目标孕育着新的希望，人民群众将得到更好的医疗服务，医疗机构也将迎来发展新机遇。
基层医院发展的新机遇 新医改方案提出，要大力发展农村卫生服务体系，进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡的多层次医疗保障体系。
随着国家对农村医疗卫生工作的重视，农村医疗卫生投入在不断增加。去年，郧西11个乡镇卫生院和25个村卫生室被纳入了中央扩大内需卫生建设项目，项目资金达670万元。这些单位正在利用这些资金改善就医条件。
记者在郧西县调查发现，得益于新农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的建立，群众就医意愿明显上升，各医疗机构就诊人次和业务收入大幅增加，住院病床不够，加床现象比较普遍。
据介绍，1999年至2006年期间，由于病员少，郧西县大部分乡镇卫生院医务人员月工资在两三百元左右，个别乡镇只有100多元，卫生院处在“关门走人”的边缘。乡镇医务人员自动脱离单位，开办个人诊所，全县一下涌现了98个诊所，平均每个乡镇有四五家。经过最近几年的发展，医疗机构普遍业务收入增加，目前乡镇卫生院医务人员年收入可达1万多元。
可以预见，随着医疗保障体系的建立和完善，人民群众对医疗服务的需求将不断释放。在这种情况下，加快农村医疗卫生事业发展，提高医疗服务水平，已成当务之急。
呼唤保障医疗投入的体制和机制 农村医疗卫生事业历史欠账多，基础薄弱，推进其快速发展绝非易事。邓祥根说，加强对基层医疗卫生的政府投入已形成共识，但到底如何增加投入，新医改方案并不十分明确。新医改方案只是原则规定：“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入的责任。地方政府承担主要责任”。基层的医务人员担心，如果投入的责任只落到地方政府头上，而地方财政又是穷财政，那么投入就会落空。
邓祥根说，这个担心是有根据的。2003年非典防控、去年的手足口病诊治，花了15.6万元，最终也都落在县级财政头上。郧西县财政拿不出钱，只好要各单位和个人捐款，才填了“窟窿”。
邓祥根认为，医疗卫生投入分级负担一定要很明确，同时还要考虑各地的贫富差别，对困难地区要加大中央财政扶持力度，以免政策落空。
从郧西县情况看，卫生防保机构都已落实经费投入，人员工资列入财政预算。而县乡医疗机构还在“自收自支”，无人头经费，无设备、无基建经费，医院生存和业务发展普遍面临困难。县财政以前每年只预算70万元卫生事业发展费，医疗机构靠县级政府投入根本无法保障正常运转。
目前，一些乡镇卫生院和村卫生室通过国家项目建设，正在迅速升级换代“达标”。基层医务人员对此欢欣鼓舞，但同时他们也希望能够建立长效机制，保障基层医疗经费投入。
多种形式解决人才空心化问题 医疗的核心资源是人才，而优秀人才更是稀缺资源。目前，县乡医疗机构初步解决了“有人看病”的问题，但要满足群众的就医新期待，提供更高水平的医疗服务，就必须出台措施加快人才培养，为基层医疗机构解决“缺血”问题。
记者与一些基层医务人员座谈，发现他们普遍渴望业务进修，但苦于没有机会。
县中医院外科副主任吴海新2003年曾在十堰市人民医院进修一年。他说，进修对提高业务素质很有好处，但进修期间每月仅发180元生活费，经济压力太大。希望国家能在提供更多进修机会的同时，给予必要经费支持。县人民医院副主任医师、儿科主任乐功芳也表示，动辄数千元的进修费，对负债运营、经费短缺的医院是个不小的负担，医生们是想学又不敢去学。
县长冯安龙说，人才缺乏是农村医疗面临的最大问题，“房子建了，设备买了，能看病的医生越来越少了。培养一个医生得六七年，七年以后优秀的又走了”。对此，邓祥根建议，可尝试多种形式培养基层医疗人才。一种是业务进修，选派医生到上一级医院进修,目前国家已出台相关措施，应尽快落实。二是定向培养，过去定向培养人才的做法应不断完善，为基层医疗机构培养留得住、用得着的人才。三是推行医学院校毕业生下基层计划。现在有选调生、支教生、大学生村官等各种大学生下基层的措施，卫生部门也应采取措施引导大学毕业生下基层。(周甲禄黎昌政魏梦佳)
(责任编辑：张勇)
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