三个小时的等待，三管血样，2000美金的账单，零服务。

　　8月7日，美国芝加哥大学东亚系博士研究生Mike(化名)在接受本报记者关于美国医改的电话采访时，用这些关键词来总结他最近一次并不愉快的医院之旅。

　　Mike那次就医的唯一收获就是一张2000美元的账单。上周三半夜，他胃痛难忍，不得不去普利斯顿大学医院的急诊室。急诊室环境很好，病床用帘子隔成了单间，配有电视和网络。

　　在那里待了整整三个小时，其间只有护士过来抽了三管血样。“血液检测结果出来以后，值班医生就跑过来对我说，我的症状不在急诊室负责的六项病症中，建议我去找自己的医生。接着我就被打发走了。本周我收到的账单却高达2000美金！”

　　“正是因为半夜找不到自己的医生，我才不得不去急诊室。”Mike愤愤不平地说道，“当时我迫切需要的是知道自己应该吃什么药，接受哪些治疗，而不是享受急诊室的电视和网络。”

　　幸运的是，Mike拥有良好的医疗保险，2000美金的医疗服务费将全部由他的保险公司承担。因此，抱怨归抱怨，Mike并不认为，奥巴马正在推动的医疗改革对自己的生活有什么重要影响。

　　但医改现在却是美国总统奥巴马的头等大事。8月，美国国会进入假期，议员们离开华盛顿的国会山回到各自选区，纷纷在市政厅内举行集会与选民互动，结果医改反对者的抗议让这类聚会难以为继。

　　奥巴马推行的医疗改革本来是一个社会福利问题，但对执政履历不过半年的奥巴马来说，却是他总统生涯中面临的一场政治硬仗。

　　他们反对奥巴马

　　Mike的经历是美国当前“质次价高”医疗保障制度的一个缩影。

　　在3月5日白宫召集的医改论坛上，包括政府官员、两党议员、医药集团代表、保险公司雇员、企业主代表、普通美国人代表在内的所有与会者几乎都用“质次价高”来形容当前的医疗制度，并在尽快推动改革上达成了共识。

　　然而，在医改道路的选择上，经济利益冲突总是糅杂“大政府vs.小政府”的争论出现。医改不单触动了很多人的切身利益，还与部分阶层的政治理念直接冲突。医改问题甚至出现政治化的倾向，要想推动医改，奥巴马必须首先解决一系列经济与政治难题。

　　美国约翰·霍普金斯大学公共卫生学院助理研究员马赛向本报记者解释道，出于民主党“大政府”的理念，奥巴马的医改主要是想通过扩大政府在医疗保障体系中的作用，实现两个目的：“为现在没有保险的人提供(政府)保险，并通过(政府保险的竞争)想办法把医疗费用降下来”。

　　政府强势介入医疗保险领域，会把商业保险公司和医生推入反对阵营，因为奥巴马动了他们的“奶酪”。

　　在阿普特尔(Norm Apter)看来，和高调反对医改的保险公司不同，医生是“沉默的反对者”，“医生并不是坏人，但他们害怕改革会影响自己的高额收入。医生为了在医学院的学习支付了高昂的费用，这些都需要收回来。”在2008-2009学年，阿普特尔曾是南加州Pepperdine大学历史系助理教授，现在赋闲在家，没有任何保险。

　　当然，利益冲突并不是人们反对医改的唯一原因。很多美国人反对奥巴马医改计划，就是害怕政府职权无限扩大，会侵蚀社会组织与个人的自由空间。

　　医生的抗议就不仅仅源自经济利益的考量。马克·科瓦奇(Mark Kovacs)是弗吉尼亚医学院附属医院(Medical College of Virginia Hospital)的医生。他说自己现在也没有医疗保险，并不讳言自己对收入的关切。但他告诉记者，奥巴马医改计划真正让他忧虑的是“政府将强行介入医患关系”，并代替医患双方做出一些非专业的、武断的决定。

　　制药公司同样担心政府的过度介入。

　　Maggie(化名)是美国百时美施贵宝(Bristol-Myers Squibb)新泽西分公司的市场分析师。她告诉记者，该公司正在美国市场推出一款可以延长癌症晚期患者两个月生命的药品，而在政府医疗保险一统天下的欧洲，这款新药没有通过审批，因为欧洲政府认为“和成本相比较，延长两个月的生命没有足够的意义”。

　　另据记者辗转了解，奥巴马的医改不能阻碍新药的开发正是美国整个制药业的最后底线。

　　其实，除了现有医疗体系的受益者，很多没有保险的美国穷人也未必支持奥巴马凸显政府作用的医疗改革。阿普特尔对此略感无奈：“美国有很多人很穷，没有医疗保险，但是他们就是对政府充满了怀疑，反对一切形式的国家化。”

　　在科瓦奇医生看来，这是民主国家可贵的自由传统。他进而举例说，“我听说奥巴马政府最近公布了一个电子邮件地址，希望民众把自己了解到的社会上支持或反对医改的意见回馈给政府。让民众向政府报告自己的行为简直就是乔治·奥威尔笔下小说《1984》场景的预演，这是我坚决反对的。”

　　在医改问题上，无论民众对自由传统的忧虑是否多余，共和党人是不可能不利用这种混杂着经济、意识形态因素的“乔治·奥威尔困局”。

　　8月7日，共和党前副总统候选人佩林在自己的facebook网络空间中，将美国社会对政府决断权的忧虑加以夸张，把奥巴马政府负责医改的工作小组称为“死亡小组”。

　　共和党借势营造的“1984恐慌”，进一步把奥巴马推入尴尬境地。

　　奥巴马的策略

　　面对医改问题被政治化的危险，奥巴马政府针对不同社会、政治力量做了不同的应对。

　　在立法层面，“此次医改和1993年克林顿政府医改的最大不同在于，奥巴马坚决不让自己的政府过度插手医改立法，而把推动立法的重要工作委托给了国会民主党人。”热衷医改的阿普特尔这样分析说。在阿普特尔看来，奥巴马政府在立法上的相对低调，不仅洗去了越俎代庖的嫌疑，也避开了共和党人所谓“社会主义化医改”的意识形态攻击。

　　作为美国社会“人心思变”潮流的产物，奥巴马政府也十分在意社会力量(特别是中产阶级)对医改的态度。

　　奥巴马政府始终强调美国公民在保险上的“自由选择权”，医改议案(《2009年美国可负担健康选择议案》)也不强迫美国企业和个人购买政府保险。

　　此外，奥巴马医疗改革计划在一些地方甚至得到了医疗界潜在反对者的支持。科瓦奇医生就对建立电子病历的做法表示了赞赏。另据美国媒体8日分析说，“全民医保”的承诺意味着又将有5000万人会被纳入医疗保险，这促使美国药物研究和制造商协会的许多注册企业准备出资1.5亿美元帮助奥巴马推动医改立法。

　　当然，在低调和妥协之外，奥巴马政府行为方式也有其非常积极的一面。

　　阿普特尔告诉记者，从大选开始，美国社会就开始习惯奥巴马利用myspace，facebook，twitter等网络工具动员草根力量的艺术。这些网络工具成为奥巴马大选中筹款重要渠道。据估计，奥巴马筹集到的全部5.2亿美元竞选经费中有85%来自网络，绝大多数都是单笔不超过100美金的小额捐款。

　　旨在服务美国下层的医改立法自然更不可能例外。美国卫生部为了推动医改，特别建立了一个医改网站。网站主要致力于宣传医改政策，搜集美国社会中支持医改的案例，并号召民众(电子)签名支持医改法案。

　　医改前景难测

　　虽然奥巴马政府的医改计划考虑到了各种卸力、借力的可能，但是出乎记者意料的是，几乎所有的采访对象都对美国医改立法前景并不乐观。

　　“我不认为草根力量能影响立法进程。”马赛毫不犹豫的这样回复记者。

　　而无论是居住在加州洛杉矶的阿普特尔，弗吉尼亚州Richmond的科瓦奇，芝加哥的Mike，还是新泽西的Maggie也都向记者表示，他们感觉不到有任何特别的草根社团组织了任何有影响力的立法推动工作。

　　倒是科瓦奇向记者表示，在Richmond保守社团Tea Party成功赢得了不少美国普通人和穷人的支持，签名请愿，反对医改。

　　社会下层在动员能力上的缺陷固然是奥巴马医改立法的障碍之一，但中产阶级的过分平静或许更为可怕。

　　奥巴马的医改计划对中产阶级实在承诺不了太多。正如Maggie所说，美国的中产阶级绝大多数依赖企业提供的商业医疗保险，医改计划对他们没有直接影响。

　　虽然现在怀孕的Maggie去医院做一次简单的B超检查，就要花费1000美金。但就像有保险的Mike不在意2000美金的账单一样，Maggie也表示：“只要我的保险还在，我就不在乎”。

　　而奥巴马政府在立法层面也不可能永远低调下去。

　　近来，不少支持医改的民主党议员在自己的选区被反对医改的草根阶层民众围攻。众议院民主党领袖佩洛西在8月5日甚至一度激动到把抗议形容为纳粹式行为的地步。有分析人士指出，国会民主党人士会就此寻求白宫的支持，如果白宫继续低调，很可能会损害双方的关系。

　　因此，虽然美国医改激起了全民的讨论，绝大多数美国人也在尽快改革上达成了认同，但经济利益和价值观不同导致的争吵使得整个社会尚不能在医改道路的选择上趋于一致。

　　芝加哥大学博士研究生马克思·伯南坎普( Bohnenkamp)对此表示，围绕医改展开的讨论并没有像当年的反越战行动一样，真正形成一个由下而上的社会民主运动。

　　那些争吵和袖手旁观在他看来完全背离了民主的本意。他特别讽刺了中产阶级的整体平静：“美国民众对民主的认识已经形式化了，他们认为只要有投票的权力就有了民主。”

　　他不解地反问道：“难道不让任何一个美国人因贫穷而丧失医疗服务，不也是美国的传统价值么？”