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　　王钢懿

　　作为惟一没有实现全民医疗保险的发达国家，美国现行的医疗保健体制早已成为美国的一项价值观“负资产”。特别是当美国在极力推销其以“自由、奋斗和成功”为核心的“美国梦”的同时，却令人震惊地发现居然还有高达4600万没有医保的美国人。人们不禁要怀疑，在这样一个没有基本医疗保障的制度下，那4600万美国人究竟会经历何等残酷的噩梦。

　　奥巴马政府现在极力推动的医改方案有三大基本目标：为有医保的美国人提供更有保障和更为稳定的医保、为没有医保的美国人提供高质量、可承受的保险方案，并且为全体美国人兑现一个医疗费用得到有效控制的医疗保健体制。其第二项就是针对这4600万没有医保的美国人而提出的。看来奥氏医改似乎已经把方方面面的美国人都照顾到了，为什么还有那么多人反对呢？

　　果然，反对派立刻以“9·12”华盛顿万人大游行予以反击。在游行组织者之一，FreedomWorks的网站上可以看到，保守派反对奥氏医改的主要理由就是：反对联邦政府干预医疗保健市场，坚持“大社会、小政府”的政治体制和不受到国家干预的自由市场经济制度。归根结底，他们认为美国根本就不需要一个全面医疗保健体制，美国联邦政府更无权推行任何企图建立这样一个全面医疗保健体制的计划。

　　我们不知道华盛顿游行的人群中有没有那些没有医保的4600万美国人的代表，我们也不知道究竟奥巴马政府在和国会、保险公司和医师协会的谈判背后会有多少妥协，我们更不知道反对派是真心拥护其政治理念还是被特殊利益团体、政治野心所驱使才反对任何医改方案，或许两者兼而有之。但是我们可以清楚地看到，美国医疗保健体制改与不改的背后，是一场非常深刻的美国社会价值观危机。

　　首先，在财政刺激方案对于美国经济的成效逐步明朗之前，人们对于任何新的可能导致政府开支增加的方案都会有更高的警惕。其次，奥氏医改方案也不是免费的午餐，特别是对于已经享受到现有医疗保障的绝大多数人，高覆盖、少投入的背后无疑意味着现有医疗服务质量的相对降低，他们会愿意用同样的个人支出去购买可能变得更差一些的医疗服务吗？因为奥氏医改对于他们的承诺，不是“更高质量的”而是所谓“更有保障和更为稳定的医保”，这对他们的吸引力确实不高。第三，最为核心的因素在于，究竟有多少美国人情愿用一个“大医保计划”来改变传统上根植于美国文化深处的“个人、独立和自由”的价值观，取而代之的是“政府主导的全民医保”和对于联邦政府更高度信任。

　　例如参与大游行的民众就普遍认为，既然美国宪法没有赋予联邦政府确保人人享有医疗保健的权利，联邦政府就不应行使宪法授权范围以外的职能去推动类似的医疗保健计划。而这就涉及到对于美国宪法的解释问题。因为如果凡是美国宪法未明确授权的事项均不得由联邦政府实行，奥巴马要想推动医保改革和很多其他改革措施恐怕就需要修改宪法了，其门槛必将远远高于通过一项医保改革计划。由此带来的社会成本将更加无可估量。

　　美国宪法作为美国制度的基础，在制定之初确实是从限制政府权力、保证个人自由的最大化角度出发。这使美国注定成为目前所有发达国家中最强调“个体自由”却最忽视“社会平等”的极端。由此难怪奥氏医改遭遇如此强大的阻力。

　　倘若就美国的国力论，解决医保问题，非不能也，而是不为也。可美国的制度就决定了，宁愿花费更高昂的代价从事战争、牺牲更多的本国平民，却无法用更少的钱来为更多的人支付医疗费用，因为这不符合美国的利益。

　　奥巴马的医疗保健改革能否迈出关键性一步，就得看他如何在美国又一个价值观危机面前作出抉择。