坚持科学发展观回归医疗技术服务价值的建议

　　政协北京市第十一届委员会之十四第三次会议大会书面发言材料

　　如何使得医疗服务人员的利益激励与病人的利益相协调，是医疗卫生体制改革中需要解决的难题。在医疗技术服务价格严重偏低于价值的情况下，薪酬制度的改革是否对缓解医患矛盾、看病难、看病贵起到根本性作用，是否会极大地调动医务工作者的工作积极性？

　　调研结果显示：

　　一、医疗行业绩效评估量化细则制定有难度

　　从已有的社区（北京、上海、天津）试点经验看，指标一般分为三大类：服务数量、服务质量、患者满意度。每一类中又划定若干分指标，如“服务数量”中包括：普通门诊人次数、急诊人次数、出诊人次数、手术量等。

　　但问题是考核指标既要注重量，更要考核质。即使出诊人次数、手术次数可以量化，不同专业不同科别的相同诊疗次数，却不能代表相同的质。社区医疗属基础医疗服务，病人的病情较稳定或较简单，涉及的手术也是最基本的小手术，技术含量差别不大，比较容易量化。但三级大医院面临许多疑难杂症和复杂的高难度手术，而且不同专业、不同病种手术的难易程度、复杂程度差距很大。不同手术科室间的手术次数和量难以横向绩效比较。尽管如此，外科尚可量化一些指标，内科量化难度更大！患者病情各异，医生行医具有相对的个体性，如果制定“统一”的考核指标，对于病人的诊治难以体现以人为本，而是以绩效为本，难免会出现一刀切的现象。因为具有相同临床表现的个体，其患病的病因可能不同，那么所要进行的检查和治疗方法也会有差异。过分强调次均门诊费、次均住院费和过分强调门诊人次数，都会导致医疗不足、医疗不充分的事件发生，从而影响病人的切身利益。

　　二、用社区医疗绩效改革的样板作为三级大医院的绩效改革的蓝本未免牵强，不能以偏盖全尽管社区医疗和三级大医院都属于医疗机构，但服务的内涵和外延迥然不同。医改的首要目标是通过社区卫生六位一体的服务，使广大群众小病不出社区即可得到最大的医疗卫生服务。由此界定了社区医疗服务的基础性、简单重复性、医疗技术含量的有限性、经典性。因此其考核指标相对容易量化。

　　而三级以上大医院集中国家的优势医疗资源、有着顶尖的医疗设备和顶尖的医疗技术人才，每日以不同的学科分类、技术含量为不适于在社区医疗的患大病的患者提供着高难度、高强度、高风险的医疗服务。大医院的医疗技术服务的各项指标远远超过社区医疗，或远远高于社区医疗。这种服务的内涵难以以简单的量化指标进行比较，比如一个阑尾炎手术怎能和开颅手术或肿瘤切除手术的复杂程度相比？即使是同一种肿瘤的手术，由于病情进展不同，个人体质不同，所需要的医疗技术服务成本和时间成本也会不同。那么做复杂手术医生的绩效怎样体现？同是一台手术，简单手术和复杂手术的绩效就不能以手术次数简单划分。因此不能仅以社区医疗绩效工资改革的经验简单的套用三级以上大医院，不能以偏盖全。

　　三、医疗技术服务价格偏低是绩效激励的软肋　医护人员的待遇是医改不可避免的核心问题，能不能给医护人员一个体面的待遇，是保障他有没有积极性的一个关键。

　　如果不是在回归医疗技术服务价值的前提下，工资总量不增长，只是改变现有工资额度的计算和分配方法，那么医务人员的工资仍在低总量的低水平徘徊，难以起到刺激医务人员工作积极性的目的。在三级大医院，对于现有的工资待遇来讲，不论哪个专业，所得的回报都低于应得的份额。如果不提高工资份额的总量，在体力透支的情况下，绩效工资只是体现了减少某个相对不积极的份额奖励给相对积极的份额，则意义不大，恐怕起不到调动积极性的作用，反而增加同科室人员之间的可能的紧张程度和破坏原有的和谐关系。

　　为此我们建议：

　　（一）应该在广泛调研的基础上制定绩效考核细则，大医院的绩效工资改革也应先有试点

　　关于事业单位实施绩效工资薪酬制度改革的讯息，并没有在医务界掀起欢欣鼓舞的局面，而是疑虑重重。实质上，在目前部分医院内，“绩效”工资已有所体现，即医务人员拿的各种名目的奖金和科室考核及收入紧密相关，而医生处方上的用药量、检测量等，均是医院管理层对科室考核的依据。奖金的不同恰恰体现了激励机制，因为相对于固定的低廉的基本工资，奖金是现有医务工作者薪酬的重要来源。如果制定细则不考虑奖金的额度，只是以基础工资和各种补贴来计算绩效工资的总额度，没准所谓提高的绩效工资反而会低于现有薪酬的总额度。

　　要推行绩效工资改革，前提性的基础工作需要做到位。首先应该对所有级别医疗机构实质薪酬进行广泛调研，把所有可能收入都计算在内，并对各门类的薪资来源，进行科学分解，制定符合各级医院的考核细则。

　　社区卫生绩效考核试点的经验不能简单地套用在大医院上，应该在北京市选择一家具有代表性的三级以上大医院进行绩效工资改革试点，取得经验后再全面推广。

　　（二）实施绩效工资要充分考虑细则制定的科学性和公正性

　　医疗技术服务的效率是有极限的，既然确定了总工资的额度，那么绩效的额度就是有限的，努力到了一定的平台后，效率就不会再增长了；因为人的体力、精力也是有极限的，除非每个月的总额总是随收入而变化，否则永远体现不了绝对的多劳多得，只是相对的多劳多得。积极性就会出现滞胀。

　　而且在绩效考核过程中，绩效好的人是否有开大处方或过度医疗的行为，谁去监督考察呢？科室和医院都存在创收压力，难免一些管理者为了创收对一些过度医疗现象睁只眼闭只眼，这对遵守医德却因此收入相对不高的医务人员来说有失公允，那么又如何从根本上解决看病贵的难题呢？因此，要通过薪酬制度改革达到服务效率、医疗质量和服务水平都提高的目标，需要监督管理体系的配套实施，以保证在绩效“遍地开花”情况下医疗服务的安全与质量。　（三）应明确大医院绩效部分工资的来源，回归政府责任，体现公立医院的公益性政府给予卫生机构的财政资助只占到卫生机构收入的10%左右，卫生机构必须通过市场取得90%左右的收入。

　　根据现有的财政保障方案，落实绩效工资对地方财政而言具有相当的压力。当前，在公共卫生机构和基层医疗卫生机构实施绩效工资所需的财政投入数额，以及在“其他事业单位”改革所需资金的具体数目还不明朗。将绩效工资改革对象锁定为公益性事业单位，不仅意味着地方财政将承担起此次绩效工资改革的大部分责任，更突显了事业单位分类工作的紧迫性。如果连公益性还是经营服务性、全额拨款还是差额拨款都没厘清，财政投入体系不清晰，绩效考核就会没有清晰的路径，绩效考核就会成为不伦不类的半成品。　（四）回归医疗技术服务价值，提高医疗技术服务价格，取消以药养医

　　卫生行业医疗技术服务价格偏低一直是医改的瓶颈问题，这个问题不解决，通过旁路迂回效果有限。绩效工资的改革在诸多待定问题的限制下难免会发生偏离与扭曲。

　　如果政府对医疗总体投入有限，现有医疗服务价格不做调整，仍维持90年代初制定的低廉的挂号费和手术费标准；即使实施了绩效工资，医生仍不能从自己付出的技术劳动中获得应得的、能够维持其有尊严生活的合理合法收入，那么追求药品和医疗器械回扣的不正之风难以彻底根除，看病贵的现状难以彻底改观。在此情形下，老百姓知道实施绩效工资后，医务人员的工资收入直接与医生的劳动份额有关，即使与病情密切相关的各种检查，患者都会怀疑医生是为了提高收入而为之，会更加加重医患的矛盾和对立。医生即使勤奋工作，收入也不会有太大的改观，难免影响医生们为病人服务的热情和效率，看病难难以有根本的改变。

　　因此，在回归医疗技术服务价值、合理提高医疗技术服务价格的前提下实施绩效工资才会更有激励意义。

　　（五）严格执业纪律，堵住灰色收入途径，允许医生多点执业

　　严禁医生拿药品和器械回扣，发现拿回扣者立即吊销行医执照。医生如能从医疗服务中得到合理的收入，应不会为了回扣小利铤而走险断送职业生涯。

　　我国的医疗资源分配不均衡，只有取消医生的执业地点和人才流动限制，才能让更多患者不用长途颠簸涌向大城市大医院。医师的多点执业可以让基层患者就近得到高质量的诊疗，缓解老百姓“看病难”之苦。同时通过高技术水平医生的流动，将先进的医疗技术传播到落后地区，对弥补地区间的医疗技术差异有不可替代的优势作用。

　　（六）以人为本，维护医务人员执业状态的合法权益

　　在医患矛盾紧张的状况消失之前，考核指标之一“病人满意度”不能唯数字定论。无论怎样尽责的医生，行医生涯中都有被恶意投诉的经历，如果评定标准缺乏人性化，缺乏客观公正性，只要病人不满意（如果把对看病难看病贵的不满都发泄在医生身上）就要扣除绩效工资（正如以前实施的医院零投诉的规定，剥夺了医护人员依法维护应有权利的情况一样），会极大戳伤医务人员的工作积极性，为迎合病人而出现医疗不足、推诿病人或过度医疗，为绩效而绩效的不良风气。医务人员的执业状态就不是全心全意为病人服务，而是全心全意规避风险！这就需要管理者设定合理的评估指标甄别是医生的问题还是患者的问题。